El peritoneo es la membrana de revestimiento interna que rodea a todos los órganos y vísceras del abdomen. La carcinomatosis peritoneal (CP) supone, por tanto, la diseminación o extensión de un cáncer originado en algún órgano o víscera del abdomen por toda la cavidad peritoneal, y clásicamente se ha tratado de una condición de fatal evolución que acarrea la muerte del paciente por evolución del cáncer en un plazo rara vez superior a 6 meses. Implica, en cualquier neoplasia o tumor, la fase más avanzada de extensión, de modo que a efectos de estadificación o estudio de extensión tiene consideración de enfermedad metastásica.

¿Cuáles son los tumores que más frecuentemente producen la CP con opción potencial de tratamiento?

1. Cáncer de ovario. El 60% de los cánceres de ovario tienen, en el momento de su presentación, diseminación ya a la membrana serosa peritoneal; representan la causa más frecuente de CP. De estos casos, en más del 80% es posible eliminar toda la enfermedad tumoral visible; esta circunstancia representa, en el cáncer de ovario, el factor determinante para obtener supervivencias prolongadas e incluso curaciones, ya que además la quimioterapia complementaria con Taxol y Carboplatino es muy eficaz al tratarse de tumores con alta quimiosensibilidad. POR ELLO, EN EL CÁNCER DE OVARIO ES DECISIVO PARA EL PRONÓSTICO DE SUPERVIVENCIA DE UNA PACIENTE TENER UNA CIRUGÍA ÓPTIMA LLEVADA A ACABO POR UN EQUIPO QUIRÚRGICO DE ALTO NIVEL ONCOLÓGICO.
2. Cáncer colorrectal (CCR). Hasta un 50% de los pacientes con CCR van a desarrollar en su curso evolutivo o tienen en el momento de su presentación una CP, aunque en no más del 20% de los casos la enfermedad peritoneal es la única forma de diseminación (coexisten habitualmente con metástasis hepáticas, pulmonares, óseas o cerebrales).
3. Pseudomixoma peritoneal. Es una entidad que consiste en la presencia de grandes acúmulos de moco o mucina (a veces sin celularidad, a veces con celularidad y atipia o malignidad histológica) en la cavidad peritoneal que suponen la diseminación por ruptura de un tumor con gran componente mucinoso. Suelen tratarse mayormente de tumores mucinosos apendiculares (cistoadenoma o cistoadenocarcinoma) y, en otras ocasiones de cistoadenomas de ovario con gran componente mucinoso.
4. Mesotelioma peritoneal. Es un tumor que deriva primariamente de la propia membrana serosa peritoneal, que se relaciona con exposición al asbesto en más del 50% de los casos y que tiene una gran agresividad, siendo muy poco quimiosensible y no teniendo la radioterapia ningún papel en su tratamiento.
5. Sarcomas derivados de la pared intestinal (leiomiosarcomas). Son muy poco frecuentes ya que no incluyen los tumores del estroma gastrointestinal (GISTs); son muy agresivos y progresan muy rápidamente a nivel peritoneal, con una esperanza de vida media, sin tratamiento, de menos de 4 meses.
6. Cáncer gástrico: Antes considerada como situación terminal de la enfermedad, afecta al 30-40% de los cánceres de estómago en el momento de su presentación en la actualidad. Existen opciones de rescate quirúrgico hoy día para pacientes seleccionados con enfermedad metastásica confinada a la cavidad peritoneal.

¿Hay opciones de tratamiento en la actualidad para los pacientes con CP?

Hasta hace 20 años, estos pacientes estaban condenados a una muerte miserable, con muy mala calidad de vida y en un periodo de 6-8 meses pese al tratamiento con quimioterapia (QT) sistémica. La QT es muy poco efectiva cuando se administra por sangre debido a que difunde muy mal de sangre a cavidad peritoneal y apenas llega.

En 1995, el Dr. Paul Sugarbaker del Washington Cancer Institute describió una línea de tratamiento multidisciplinar para los pacientes con CP basada en su filosofía de que “al paciente lo mata lo que el cirujano no ve”, de modo que considera que el tratamiento ideal para estos pacientes pasa por 3 pilares:

1. Una cirugía radical o citorreducción, muy agresiva y basada en procedimientos por él descritos como peritonectomías y varias resecciones viscerales; así, se pretende eliminar toda la carga tumoral visible por el ojo del cirujano. Se trata de procedimientos largos, laboriosos y técnicamente exigentes que sólo pueden llevarse a cabo en centros con equipos quirúrgicos y recursos (UCI, radiología vascular, tecnológicos…) con mucha experiencia y especial dedicación a la cirugía del cáncer u oncológica.
2. La búsqueda de una QT locorregional dirigida, que se seleccionaría según cada patología y se administraría de forma directa en el peritoneo para maximizar su eficacia y agresividad directa contra las células neoplásicas.
3. La hipertermia, a 40-42ºC, que tiene efecto de lisis-muerte sobre las células tumorales, y que se combina con la QT intraperitoneal una vez que la citorreducción ha sido óptima. Por ello, se conoce como quimioterapia intraperitoneal intensificada con hipertermia o HIPEC (Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy).

Este tratamiento combinado ha demostrado su eficacia en estudios científicos con altos niveles de evidencia, con supervivencias que alcanzan en cáncer de ovario el 60% a 5 años, en pseudomixoma peritoneal el 70% a 10 años y en cáncer colorrectal el 35-40% a 5 años. Se trata, no obstante, de cirugías de larga duración (10-14 horas), con unas altas tasas de morbilidad (complicaciones tratables en casi el 50% de los pacientes) y una mortalidad que hoy día, con los refinamientos técnicos, la tecnología y la evolución de las UCI postquirúrgicas, está por debajo del 3%.

¿Se puede aplicar el protocolo de Sugarbaker a todos los pacientes con CP?

La respuesta es NO. Este tratamiento SÓLO PUEDE APLICARSE A PACIENTES SELECCIONADOS, siendo criterios de exclusión los siguientes:

• Edad >65 años o menor si existen enfermedades asociadas que conviertan a la cirugía en un procedimiento de riesgo no asumible.
• Presencia de enfermedad diseminada extra-abdominal; la presencia de metastásis hepáticas no supone una contraindicación siempre y cuando pueda plantearse una estrategia de resección R0 también para la enfermedad hepática.
• Presencia de obstrucción intestinal y retracción de la raíz del mesenterio en el estudio de tomografía axial computerizada (TAC).
• La presencia de un ICP (índice de carcinomatosis peritoneal) que esté por debajo de 20-22 puntos en la escala de Gómez-Portilla y Sugarbaker. El ICP calcula la magnitud y extensión de la CP según un esquema de cuadrantes y regiones del abdomen (hasta 13, con un ICP que puede oscilar de 1-39), de modo que a más ICP, mayor magnitud de la cirugía, mayor necesidad de resecciones viscerales, mayor riesgo de complicaciones y menor probabilidad de poder lograr una citorreducción completa. El problema del ICP es que no existen estudios de imagen que puedan ponderarlo con exactitud y va a ser la laparotomía exploradora amplia la que lo determine de forma absoluta.

NO OBSTANTE, CUALQUIER CASO DE CP DEBE SER PRESENTADO Y EVALUADO POR UN COMITÉ ONCOLÓGICO COMPUESTO POR AL MENOS DOS CIRUJANOS CON EXPERIENCIA EN ESTE TIPO DE PATOLOGÍAS DE MODO QUE SE TOME UNA DECISIÓN INDIVIDUALIZADA EN CADA CASO SEGÚN EL TIPO DE TUMOR Y EL TIPO DE PACIENTE