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¿Qué es una hernia?
Es una protrusión anormal de órganos internos, por lo general el intestino, a través de una zona débil de la pared muscular.
Las hernias según su localización pueden ser:
- Hernia inguinal: aparece como una protusión en la ingle, pudiendo llegar hasta el escroto. Este tipo es más frecuente en los hombres que en las mujeres (proporción 12/1). La frecuencia aumenta con la edad en los hombres, mientras que en la mujer a partir de los 40 años se mantine constante. Pueden aparecer de novo o en un paciente ya operado previamente. En este último caso sería una hernia inguinal recidivada o reproducida.
- Hernia crural: se localiza también en la ingle, por debajo del pliegue inguinal. Suelen ser de menor tamaño, de consistencia más dura y dolorosa. Este tipo es más frecuente en las mujeres.
- Hernia umbilical. Hernia epigástrica: Son muy frecuentes y, como su nombre indica, aparecen en el ombligo o por encima de él. Casi siempre su aparición se relaciona o con un embarazo o con un aumento de peso.
- Hernia de Spiegel: son aquellas hernias que salen a través de un defecto de la fascia spigeliana. La mayoría de estas hernias aparecen por debajo del nivel del ombligo y lateral al mismo. El orificio herniario suele ser pequeño (1-3 cm) y su contenido habitual suele ser intestino o grasa del interior del abdomen.
¿Qué es una eventración?
Es la protusión de órganos internos (estómago, colon, intestino, etc) a través de una herida quirúrgica del abdomen yacicatrizada, quedando alojada debajo de una cicatriz. El 70 % de las eventraciones aparecen durante el primer año tras la intervención, sobre todo a partir del séptimo mes.
¿Qué síntomas produce una hernia?
Además de las alteraciones estéticas secundarias a la protusión o “bulto”, que puede aumentar de tamaño con los esfuerzos, el paciente puede notar dolor contínuo o intermitente. En algunos casos la hernia puede desaparecer espontáneamente o presionando sobre ella. Esto no significa curación, sino que simplemente se ha reducido transitoriamente. No es raro que el paciente manifieste una sensación de molestia centroabdominal nauseosa al realizar esfuerzos. En los casos de hernia inguinal el 77 % de los pacientes presentan ningún o poco dolor, el 20 % algún dolor y el 3 % grandes molestias.
Una hernia incarcerada es simplemente una hernia irreductible (parte del contenido intestinal ha salido a través del orificio herniario quedando retenido en él). Una hernia incarcerada puede estar estrangulada en cuyo caso se vuelve muy dolorosa pudiendose poner en compromiso el contenido intestinal o graso de la hernia, por lo que se considera una urgencia quirúrgica que en ocasiones y si se demora la asistencia a urgencias puede llevar a la realización de una resección de intestino. En este último caso, el paciente nota un dolor súbito abdominal y endurecimiento de la hernia, generalmente tras la realización de un esfuerzo, que puede acompañarse de vómitos y estreñimiento.
¿Cómo se diagnostica una hernia o una eventración?
En el momento que sospeche que tiene una hernia o eventración debe acudir a su cirujano, el cual podrá diagnosticarla en el 95 % de los casos con la exploración manual acompañada de una simple maniobra de esfuerzo por parte del paciente. En el caso de la eventración su diagnóstico se simplifica, ya que presenta una cicatriz previa en la que se puede palpar un defecto a modo de anillo en la pared abdominal, o producirse protusión.
En muy pocos casos y en situaciones de duda puede ser necesario la realización de una ecografia abdominal, prueba totalmente indolora, en la que el radiólogo intentará medir el tamaño del orificio de la hernia y las características de su contenido.
¿Cuándo debo operarme de la una hernia o eventración?
La respuesta es siempre, si las condiciones generales del paciente lo permiten. Las hernias representan el 60 % de las bajas laborales originadas por una patología quirúrgica durante el periodo laboral de cualquier persona. Las molestias y el dolor obligan al paciente a la no realización de esfuerzos, con el riesgo de que ésta aumente de tamaño o sufra un episodio de estrangulamiento. En ocasiones una hernia o eventración no tratada y dejada a su libre evolución, con el paso de los años puede ir creciendo de manera que alcance un tamaño excesivamente grande que dificulte o impida la reparación de la misma.
El uso de bragueros no debe considerarse un tratamiento alternativo a la reparación quirúrgica, ya que además de la molestias derivadas del uso del mismo, no previene las complicaciones de la hernia.
En la actualidad las diferentes técnicas anestésicas en cirugía electiva producen una mortalidad casi de cero, por lo que no debe denegarse la intervención a un paciente por problemas médicos ni de edad.
¿En qué consiste la intervención?
En la mayoría de ocasiones la intervención se realiza bajo anestesia regional. Consiste en el cierre del defecto herniario mediante la colocación de una malla de material perfectamente tolerado por el organismo.
El objetivo de la cirugía de la hernia y de la eventración es su curación definitiva (nuestra tasa de reaparición de la hernia es menor al 1%). Pero ello debe combinarse con unos buenos resultados estéticos, mediante la realización de heridas quirúrgicas de pequeña longitud, y suturas cutáneas propias de la cirugía estética. Todo esto posibilita un postoperatorio confortable, y una reincorporación mucho más rápida a la actividad cotidiana y laboral.
¿Se puede realizar por laparoscopia?
Sí. Nuestro equipo cuenta con la formación y los medios necesarios para realizar la intervención quirúrgica mediante laparoscopia, tanto de la hernia inguinal como de la eventración.
Una valoración cuidadosa de cada paciente servirá para indicar la técnica más apropiada a su caso. En principio, son candidatos a la cirugía laparoscópica los pacientes con una hernia inguinal recidivada o aquellos con hernia bilateral.
En cuanto a la eventración, si es de mediano o pequeño tamaño el tratamiento con esta técnica consigue excelentes resultados.
Se procede igualmente a la colocación de mallas pero con la única realización de 3 incisiones de aproximadamente 1 cm.
Es posible que le permita un retorno más rápido al trabajo y a las actividades normales con una reducción del dolor.
La hernia de hiato (HH) es una entidad anatómica muy frecuente, que afecta al 20% de la población y que consiste en que una parte más o menos amplia del estómago se introduce (o hernia) hacia la cavidad torácica a través del hiato diafragmático; el hiato diafragmático es el orificio natural a través del cuál el esófago abandona a cavidad torácica y pasa a ser estómago en la cavidad abdominal.
¿Qué tipos de hernia de hiato existen?
El 90% de las HH son por deslizamiento, y en ellas la unión del esófago con el estómago (UEG) se desplaza entera a través del hiato. Un 5% son paraesofágicas, en las que la UEG permanece en su disposición abdominal y es sólo el estómago el que se hernia. El 5% restantes son mixtas, combinación de las anteriores.
¿Qué factores predisponen a tener hernia de hiato?
Los factores predisponentes a padecer HH, además de los genéticos, son aquellos que pueden generar un debilitamiento progresivo de los pilares (o muros de contención) diafragmáticos del hiato, y son: la obesidad, el envejecimiento, las tos crónica, el estreñimiento, el estrés, el tabaquismo y el realizar esfuerzos o tareas muy pesadas.
¿Qué síntomas da la hernia de hiato?
Curiosamiente, >50% de las personas que tienen HH no tienen ningún síntoma y no necesitan, por tanto, tratamiento. El síntoma típico y más frecuente es la pirosis o quemazón retroesternal, sobre todo después de las comidas, que el paciente describe como ardores y que interfiere mucho su calidad de vida; este síntoma constituye el eje de la ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTRO-ESOFÁGICO (ERGE), que es lo que verdaderamente tiene indicación de tratamiento en si, y no la HH que no es más que una condición anatómica 
. De hecho hay un 30% de pacientes con ERGE importante en los que no se aprecia en los estudios de endoscopia y de imagen HH anatómica. Finalmente, son factores que predisponen a la ERGE, además de tener HH, el hábito tabáquico, el alcohol, las comidas con picantes, grasas o fritas con aceites de poca calidad y el chocolate; el nexo común que comparten es que generan estados de hiperacidez asociados a relajación del esfínter esofágico inferior (EII), que es el componente músculo-visceral que la unión EG aporta a los mecanismos fisiológicos para el control del reflujo.
Otros síntomas menos frecuentes, pero muy habituales, son la regurgitación (se viene la comida a la boca sin digerir bien 1 ó 2 horas incluso después de haber comido), la sensación de molestias y distensión en la boca el estómago, la impresión subjetiva de mal aliento constante y, a veces, la inflamación de la laringe y la vía respiratoria por el efecto irritativo del ácido.
Finalmente, el efecto dañino del ácido a nivel de la UEG puede generar una esofagitis crónica con riesgo de la llamada metaplasia de Barrett, situación en la cuál la parte inferior del esófago cambia su revestimiento interno mucoso (fino y delgado) por el habitual del estómago (más grueso y calloso) con objeto de poder combatir el RGE. Si no se ponen remedio, existe un riesgo a medio-largo plazo de que la metaplasia se haga displasia, lo cuál es ya una situación predisponente al cáncer de la unión EG.
¿Qué estudios debo hacerme si tengo hernia de hiato o la sospecho?
Para estudiar bien a un paciente con ERGE que, repetimos, es la condición patológica principal a tratar, se deben hacer de entrada dos estudios siempre: la endoscopia digestiva alta (EDA) y el estudio baritado esófago-gastro-duodenal (EGD).
- La EDA nos da idea de si existe o no esofagitis asociada (o metaplasia de Barrett), permitiendo la toma de biopsias. Igualmente, objetiva la distancia desde la boca a la unión de mucosas de esófago y estómago y permite ver si el EEI abrazo con firmeza el endoscopio al pasar a su través.
- El estudio EGD nos da una referencia anatómica exacta de la existencia de HH anatómica. Si nos encontramos con una HH tipo I muy evidente, con síntomas típicos, o bien con una HH tipo II ó III, no harán falta más estudios para tener hecho el diagnóstico y orientación terapéutica de la ERGE. En caso de dudas (hernias tipo I de pequeño tamaño o estudio EGD normal, síntomas poco claros….) debe completarse el estudio con una manometría esofágica y con una Phmetría de 24 horas.
- La manometría esofágica mide las presiones de contracción y relajación del esófago a distintos niveles, uno de los cuáles es el EEI. Es típico de la ERGE la existencia de una zona de baja presión o hipotonía en el EEI, sin trastornos de la motilidad que hagan pensar en la existencia de un trastorno motor primario.
- La Phmetría de 24 horas es la prueba diagnóstica definitiva para confirmar una ERGE y su severidad. Consiste en registrar el número y frecuencia de los episodios de reflujo ácido que hay en el esófago en 24 horas por medio de una sondita muy fina que se coloca a través de la nariz (Figura 5). Se utilizan varios índices de medición, de los cuáles el más conocido es el de DeMeester, y en función de la puntuación alcanzada se estima la severidad.
¿Cuál es el tratamiento adecuado de entrada si tengo una enfermedad por reflujo gastro-esofágico, con o sin hernia de hiato?
El tratamiento para el paciente con ERGE debe ser siempre de entrada MÉDICO basado en medidas higiénico-dietéticas y posturales, que van encaminadas a corregir los factores desencadenantes del RGE y de la HH, y que son:
- Dejar de fumar y eliminar el alcohol por completo.
- Reducir al máximo la ingesta de café, chocolate y picantes o condimentos fuertes en las comidas.
- Perder peso.
- Evitar las comidas copiosas, es preferible comer 5-6 veces al día y menos cantidad; además, debemos evitar comer ni beber nada en las 2-3 horas previas antes de dormir la siesta o por la noche.
- Incorporar la cama 40-50º para dormir.
- Evitar las comidas con temperaturas extremas (muy frías o muy calientes), y cocinar de manera suave (hervido, vapor u horno) evitando los fritos y rebozados.
Estas medidas se acompañan de un tratamiento pautado con fármacos inhibidores de la secreción de ácido del estómago, siendo los más utilizados en la actualidad los inhibidores de bomba de protones (IBP), como omeprazol, pantoprazol, lansoprazol o esomeprazol. Este tratamiento debe hacerse por un período limitado y con vistas a poder dejarlo en 6-9 meses cuando todas estas medidas se hayan cumplido adecuadamente. NO ES UN TRATAMIENTO QUE, COMO VEMOS CON MUCHA FRECUENCIA, PUEDA NI DEBA MANTENERSE DURANTE AÑOS, PORQUE…:
- Elimina el síntoma pirosis o quemazón, pero el reflujo sigue existiendo y ejerciendo efecto de irritación crónica sobre el esófago. Lo que ocurre es que el reflujo no es ácido y por eso el paciente no lo nota.
- La inhibición de la secreción de ácido por el estómago genera una gastritis crónica atrófica y, a largo plazo, puede devenir en el desarrollo de tumores carcinoides en el cuerpo y fondo del estómago.
¿Cuando debo operarme de la ERGE con o sin HH?
LA INDICACIÓN PARA OPERARSE LA TIENEN TODOS LOS PACIENTES CON HERNIAS HIATALES TIPO II Y III Y AQUELLOS CON ERGE SINTOMÁTICA (CON O SIN HERNIA HIATAL TIPO I ASOCIADA) QUE TRAS CUMPLIMIENTO DE LAS MEDIDAS GENERALES Y UN PERIODO DE TRATAMIENTO CON IBP VUELVEN A TENER SÍNTOMAS.
La cirugía a realizar está bastante estandarizada hoy día y se trata de un CIERRE DE PILARES DIAFRAGMÁTICOS EN EL HIATO Y UNA FUNDUPLICATURA ANTERIOR TIPO NISSEN DE 360º POR VÍA LAPAROSCÓPICA. Esta técnica tiene 3 pasos esenciales para el control del reflujo, y son:
- Devolver todo el estómago herniado a cavidad abdominal, de modo que el esófago más distal esté libre en cavidad abdominal.
- El cierre de los pilares diafragmáticos con 2-3 puntos entrecortados, con objeto de restaurar la anatomía de los mismos y su competencia en el control del reflujo.
- La construcción de una funduplicatura anterior de 360º, completa, usando el fundus o fondo gástrico (de ahí su nombre), y plicándolo sobre el mismo hasta generar un mecanismo valvular circunferencial completo muy efectivo en el control de la ERGE.
En el 90% de los casos la intervención puede completarse con éxito por laparoscopia, usando 5 pequeñas incisiones (dos incisiones de 12 mmt y tres de 5 mmt), de modo que los pacientes comienzan a tomar líquidos el mismo día de la intervención y pueden ser dados de alta a las 24 ó 48 horas.
¿Cómo es la recuperación postoperatoria?
Durante las 3-4 primeras semanas los pacientes tomarán sólo líquidos (evitando las bebidas gaseosas) o una comida pasada o triturada, y es muy frecuente que tengan algo de disfagia (dificultad para tragar), que no deja de ser un marcador de calidad de la técnica quirúrgica realizada. Dado que el mecanismo valvular es muy efectivo, los pacientes tienen dificultad para expulsar los gases en el postoperatorio y pueden tener ocasionalmente sensación de distensión y molestias en el piso abdominal superior que conocemos como “síndrome de atrapamiento aéreo”, y que tiende a remitir con el tiempo.
Desde el postoperatorio inmediato los pacientes no tiene pirosis ni nada de ardores y, en el 93% estarán, con un tiempo de seguimiento medio de 15 años, sin necesidad ninguna de IBP. El índice de satisfacción en las encuestas de control de calidad de vida deglutoria está en el 95%.
El bazo es un órgano abdominal situado en el cuadrante superior izquierdo (o hipocondrio izquierdo) con funciones relacionadas con la formación y destrucción de los glóbulos rojos y con los mecanismos de defensa frente a las infecciones, sobre todo en la infancia. Por su disposición, mantiene estrechas relaciones con la parte superior del estómago, el final del páncreas y el colon.
La intervención quirúrgica en la que se extirpa el bazo se llama ESPLENECTOMÍA, y la indicación más frecuente es la traumática, ya sea por un traumatismo externo o por necesidad en el transcurso de otra cirugía. En estos casos habitualmente se extirpa en su totalidad, aunque ocasionalmente pueden realizarse procedimientos que lo conserven total o parcialmente, y casi siempre empleando la cirugía abierta convencional.Sin embargo, de forma característica el bazo ha de extirparse por completo en diversas ENFERMEDADES, CASI TODAS HEMATOLÓGICAS. En algunas de ellas porque se encuentra estrechamente relacionado con el devenir de estas (MICROESFEROCITOSIS HEREDITARIA Y PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA) y en otras porque se encuentra primariamente enfermo (TUMORES DE BAZO, LINFOMAS Y ALGUNOS TIPOS DE LEUCEMIAS). En estos casos, el procedimiento de elección es el mínimamente invasivo, la llamada ESPLENECTOMÍA LAPAROSCÓPICA.
No obstante, en ocasiones es necesario recurrir a la cirugía abierta de forma programada si el bazo es muy grande (más de 18 cm) o si es necesario extirparlo sin fragmentarlo para analizarlo en profundidad. En el primer caso su volumen impide una cirugía segura para el paciente y en el segundo la incisión abdominal necesaria para extraerlo sería prácticamente la misma que para la cirugía convencional.
Habitualmente previamente a una cirugía programada se recomienda la vacunación frente a gérmenes encapsulados o posteriormente si ha tenido que ser extirpado de urgencia.
Usualmente el paciente puede marcharse a casa entre las siguientes 24 a 72 horas tras el procedimiento, siempre teniendo en cuenta criterios de seguridad. Los drenajes no son necesarios de forma rutinaria.
Aunque las complicaciones no son habituales, son característicos el derrame pleural por irritación del diafragma y el derrame de jugo pancreático desde la cola del páncreas.
¿Cuál su causa?
La mayoría de los trastornos motores se deben a un aumento o disminución de la contractilidad de la musculatura esofágica. En otros casos el problema radica en el esfinter esofágico inferior (válvula localizada en la parte final del esófago), que puede tener problemas porque no se abra adecuadamente o porque esté aumentada su presión , provocando en ambos casos dificultad al paso del alimento.
¿Cómo se diagnostican?
La prueba principal para el diagnóstico es la manometría esofágica., cuyo objetivo es ver si el esófago se está contrayendo y relajando apropiadamente
Durante la manometría esofágica, se pasa una sonda delgada y sensible a la presión a través de la nariz hasta el estómago. Cuando la sonda esté en el esófago, le pedirán que trague y se medirá la presión de las contracciones musculares a lo largo de varias secciones de la sonda. Mientras el tubo está en su lugar, se pueden efectuar otros estudios del esófago.
Otras pruebas que se pueden realizar es esofagograma (radiografía con papilla de bario), endoscopia digestiva y ph metria esofágica. Esta última mide la presencia de ácido procedente del estómago en el esófago, así como el número de veces que ocurre.
La acalasia es un trastorno poco frecuente del esófago, este desorden hace difícil que los alimentos pasen desde el esófago hasta el estómago. Normalmente, el alimento se traslada por medio de contracciones musculares coordinadas que reciben el nombre de: ondas peristálticas. Cuando uno traga, el esfínter esofágico inferior se relaja. Se abre para permitir que el alimento pase al estómago.En la acalasia, las células nerviosas de dos tercios inferiores del esófago y del esfínter son anormales. Esto provoca falta de coordinación o debilidad en las ondas peristálticas. También provoca que el esfínter permanezca cerrado.
¿Qué síntomas produce la acalasia?
Los síntomas se presentan gradualmente y son los siguientes:
- Dificultad para tragar alimentos sólidos. La ingestión de líquidos no se ve afectada en las primeras etapas.
- La regurgitación o vómitos de alimentos no digeridos.
- Dolor en el pecho, molestias o sensación de llenura debajo del esternón, especialmente después de las comidas
- Dificultad para tragar sólidos y líquidos (al final de la enfermedad).
- La pérdida de peso (al final de la enfermedad).
¿Tratamiento de la acalasia?
Existen diversos tipos de tratamientos médicos (dilatación neumática, toxina botulínica) que no solamente no son curativos sino que pueden dificultar la realización de una cirugía posterior.
La técnica quirúrgica se denomina cardiomiotomía de Heller y su objetivo es reducir la presión del esfínter esofágico inferior para que la comida pase al estómago con mayor facilidad. Consiste en el corte longitudinal de la capa muscular r del esófago (miotomía) en una longitud variable (5-10 cm). Para evitar el reflujo se asocia un procedimiento antirreflujo.
¿Se puede realizar por vía laparoscópica?
En la actualidad el tratamiento quirúrgico de la acalasia se puede realizar por laparoscopia, con las ventajas de la cirugía minimamente invasia: menor dolor, recuperación más rápida, menor riesgo de infección de herida y de hernias de la pared abdominal.
Síntomas del diverticulo de Zenker
La forma de presentación es, generalmente, con molestias en el cuello, abundante salivación, sensación de la presencia de un cuerpo extraño en el cuello al deglutir y de que los alimentos
quedan detenidos en el cuello. Cuando el divertículo adquiere un tamaño considerable, la dificultad para tragar aumenta, los alimentos no digeridos y retenidos en el divertículo vuelven hacia la boca, aparecen cambios en la voz, tos y expectoración por infecciones pulmonares por pasaje de restos de alimentos al los pulmones. La pérdida de peso es también de aparición frecuente.
¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico es sencillo y se realiza con esofagograma (“papilla con bario”) que pone de manifiesto la presencia del divertículo.
¿Cúal es el tratamiento?
El único tratamiento que existe es el quirúrgico y se recomienda realizarlo a todos los pacientes, ya que casi todos los divertículos de Zenker aumentan de tamaño con el transcurso del tiempo.
La operación se realiza a través de una pequeña incisión en la región lateral del cuello por la que se accede al esófago. Se realiza una sección del músculo cricofaríngeo (miotomía cricofaríngea) combinada con la extripación del divertículo (diverticulectomía). Los divertículos grandes también pueden ser suspendidos, en lugar de resecados (diverticulopexia).
De igual manera que otros divertículos esofágicos, es decir, mediante la realización de un esofagograma que pone de manifiesto la presencia del divertículo en la zona distal del esófago.
¿Cuál es el tratamiento del divertículo epifrénico?
La presencia de un divertículo no debe considerarse una indicación para la cirugía. El cirujano debe evaluar los riesgos relacionados con la cirugía, los beneficios potenciales, y evaluar detenidamente los síntomas del paciente. La cirugía solo se justifica cuando los síntomas causan incapacidad moderada o grave, o cuando la condición se acompaña de complicaciones potencialmente mortales, como neumonías recurrentes por aspiración.
El tamaño del divertículo no está estrictamente relacionado con la gravedad de los síntomas, por lo que no debe considerarse una justificación para el tratamiento.
El objetivo de la cirugía es el tratamiento del trastorno motor y la extirpación del divertículo. Para ello se realiza una sección de las fibras musculares esofágicas (miotomía), que se completa con una funduplicatura parcial para evitar el riesgo de reflujo gastroesofágico.
¿Este tratamiento se puede realizar por vía laparoscópica?
El abordaje laparoscópico para la resección de los divertículos epifrénicos, debe considerarse hoy como el tratamiento quirúrgico de elección para la mayoría de los pacientes. El abordaje toracoscópico debe utilizarse en aquellos que tienen divertículos gigantes o muy altos.