La respuesta de la Cirugía Oncológica

   Las personas que padecen cáncer necesitan respuestas para muchas de las preguntas que les preocupan. La Medicina en estos últimos veinte años ha evolucionado de forma muy relevante, y los médicos en la actualidad podemos comenzar a responder a muchos de esos interrogantes.

La Medicina como ciencia ha comenzado a dar respuestas satisfactorias y nos está ayudando a vencer al cáncer. Esta victoria se debe fundamentalmente a tres circunstancias: la presencia de cada vez más y mejores fármacos quimioterápicos; la asunción por parte de la comunidad científica de la necesidad de una cirugía específica, radical y funcional al mismo tiempo, que se conoce como Cirugía Oncológica (Surgical Oncology en el panorama mundial); y, en tercer lugar, todos los elementos que facilitan al cirujano este desempeño, como son la tecnología de vanguardia en evolución y unos cuidados intensivos perioperatorios de primer nivel que soportan intervenciones que hace unos años ni siquiera se consideraban factibles.Una buena estrategia quirúrgica es, sin ninguna duda, el principal factor pronóstico de supervivencia y de eventual curación para un paciente con un cáncer. En la Cirugía Oncológica, la intervención a realizar se encuadra dentro de un abordaje multidisciplinar que busca integrar exponencialmente, en tiempo y orden, las ventajas adicionales de la Radioterapia, la Oncología Médica y la Radiología Vascular. La Cirugía Oncológica exige de una formación y capacitación técnica específicas que permitan a los cirujanos, desde el conocimiento de la biología y la historia natural del cáncer, llevar a cabo procedimientos en ocasiones radicales que logren eliminar toda la enfermedad tumoral visible. Este último punto es muy importante, ya que la posibilidad de curación y supervivencia a largo plazo de los pacientes con cáncer depende en gran parte de la respuesta que se puede dar desde la Cirugía Oncológica en la primera intervención que se realiza.

En el Hospital Quirón Málaga todos sus servicios y profesionales estamos implicados con el paciente oncológico. Desde su apertura, se puso en marcha un COMITÉ ONCOLÓGICO MULTIDISCIPLINAR en el que, semanalmente, se discuten y plantean las estrategias de tratamiento de TODOS los pacientes con cáncer que solicitan atención en nuestro por parte de especialistas de Oncología Médica, Radioterapia, Anatomía Patológica, Radiología y, obviamente, las distintas subespecialidades quirúrgicas.

Desde el Servicio de Cirugía General y Digestiva de Hospital Quirón Málaga, queremos dar respuesta a todas las personas con cáncer que pueden beneficiarse de la Cirugía Oncológica. Nuestra implicación con el paciente es un compromiso con las personas desde la ciencia pero también desde el humanismo médico.

CÁNCER DE ESÓFAGO

¿Es muy frecuente el cáncer de esófago?

El cáncer de esófago es una de las neoplasias malignas más agresivas del aparato digestivo, de modo que constituye la octava neoplasia más frecuente a nivel mundial y las sexta causa de muerte por cáncer; es más frecuente en hombres y se presenta sobre todo en las 5ª y 6ª década de la vida.

Existen tres factores claramente vinculados como predisponentes, que son EL HÁBITO TABÁQUICO, LA INGESTA DE ALCOHOL Y LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE, ver apartado de hernia de hiato y ERGE); le ERGE se asocia con la metaplasia escamosa de Barrett que, en caso de evolucionar puede desembocar en una displasia que, en su forma más severa de displasia severa es ya un cáncer precoz o “in situ”.

¿Qué tipos de cáncer de esófago hay?

Dos son los tipos de cáncer esofágico dominantes: el ESCAMOSO O EPIDERMOIDE (Imagen 1), que suele asentar en tercio medio y es el que más se vincula al alcohol y tabaco, y el ADENOCARCINOMA (Imagen 2), que suele asentar en el tercio distal del esófago y ser consecuencia tardía de la ERGE y el esófago de Barrett.

¿Qué síntomas da el cáncer de esófago?

El cáncer de esófago tiene un síntoma dominante, que es la DISFAGIA o dificultad para tragar, ya que el tumor al crecer obstruye la luz del esófago, y es inicialmente a sólidos y posteriormente, cuando se estrecha aún más, a sólidos.

Como consecuencia de ello los pacientes no pueden comer; ello, unido al consumo de recursos calóricos del organismo que el tumor hace, genera lo que se conoce como SÍNDROME TÓXICO O PARANEOPLÁSICO (astenia, anorexia y pérdida de peso muy llamativa), que es el aspecto clínico dominante del cáncer de esófago.

¿Qué estudios se necesitan para conocer la extensión del cáncer de esófago?

El cáncer de esófago tiene una gran capacidad de diseminación, inicialmente atravesando las paredes del propio esófago en profundidad, posteriormente a los ganglios linfáticos de vecindad y, finalmente, en órganos a distancia (metástasis). Conocer en que punto de la progresión del tumor estamos es de capital importancia porque ello define cuál es el tratamiento más adecuado y si este se puede enfocar con intención curativa o paliativa.

• La ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA permite saber el grado de obstrucción del tumor sobre la luz del esófago, la toma de biopsias para saber si es escamoso o adenocarcinoma y la distancia en cmt a la que el tumor se encuentra de la arcada dentaria, para definir si es tercio medio o distal.
• La ECOGRAFÍA ENDOSCÓPICA permite saber el grado de extensión que el tumor alcanza en profundidad en la pared del esófago (limitado a mucosa, extendido a muscular, extendido a los tejidos grasos de alrededor del esófago o ya bien adherido a órganos vecinos como traquea, pleura, pericardio, nervio laríngeo o aorta) y las características de los ganglios que se encuentran alrededor, que pueden ser biopsiados.
• La tomografía axial computerizada (TAC), que define el tamaño del tumor, su relación con las estructuras de alrededor, los ganglios peritumorales y a distancia y, finalmente, la presencia de metástasis a órganos de vecindad.
• La tomografía de emisión de positrones asociada con TAC (PET-TAC), que establece los sitios dónde hay actividad tumoral activa y sirve para aclarar la naturaleza neoplásica o no de los ganglios y si existe enfermedad a distancia.

¿Cómo debe tratarse el cáncer de esófago?

LAS CLAVES PARA UN TRATAMIENTO ÓPTIMO DEL CÁNCER DE ESÓFAGO PASAN POR UN ESTUDIO INDIVIDUALIZADO DE CADA CASO EN UN COMITÉ ONCOLÓGICO Y POR DEFINIR LA SECUENCIA DE ACTUACIÓN DE LOS TRES PILARES DEL TRATAMIENTO: CIRUGÍA, QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA. ES LA ÚNICA FORMA DE OBTENER SUPERVIVENCIAS PROLONGADAS Y, EVENTUALMENTE, CURACIÓN EN EL CÁNCER DE ESÓFAGO.

• En los tumores que se limitan a la pared del esófago y no existe evidencia de enfermedad en los ganglios o distancia según los estudios preoperatorios, la cirugía es la primera opción de tratamiento y puede, además, considerarse que se realiza con intención curativa. En función de los resultados definitivos de la biopsia de la pieza extirpada, se definirá si hay necesidad de quimio y/o radioterapia en régimen de adyuvancia o ayuda.
• Cuando están afectadas las estructuras circundantes del esófago o bien los ganglios periesofágicos, el tratamiento de entrada es la quimio-radiación neo-adyuvante (“neo” quiere decir que se da “antes”) para lograr disminuir el tamaño del tumor y hacerlo más accesible a una cirugía posterior.
• En caso de enfermedad ganglionar a distancia del tumor o de metástasis en otros órganos, se considera que la enfermedad no se puede tratar sino con intención paliativa, y para ello se indica la quimioterapia sistémica. Si el tumor produce mucha disfagia, la opción es la colocación de una prótesis metálica o plástica autoexpandible por vía endoscópica.

¿Qué cirugía se realiza en el cáncer de esófago?

La cirugía realizada de forma estándar para el tratamiento del cáncer de esófago es la ESOFAGUECTOMÍA CON LINFADENECTOMÍA (o extirpaciónganglionar) de los ganglios de alrededor. La esofaguectomía puede realizarse por vías abdominal y cervical, por vías abdominal y torácica o por vías cervical, torácica y abdominal. Una vez que se reseca el esófago, se suele utilizar el estómago preparado como un tubo para ser su sustitutivo, suturándose al esófago cortado arriba .

¿Qué posibilidades de sobrevivir a largo plazo tienen los pacientes con cáncer de esófago operados?

La supervivencia de los pacientes tras la cirugía del cáncer de esófago depende de dos factores: la posibilidad de realizar una cirugía R0 (es decir, eliminar toda la carga tumoral identificada en los estudios de imagen preoperatorios con márgenes de resección libres) y la afectación o no de los ganglios de alrededor que se extirpan. Si se cumplen estas condiciones, la SV a 5 años oscila del 40-60%; en caso de enfermedad ganglionar positiva, desciende al 15-20%.

CÁNCER DE LA UNIÓN ESÓFAGO-GÁSTRICA

El cáncer de la unión E-G ha emergido en los últimos 10 años como una localización anatómica particular al haberse producido un aumento de la incidencia a ese nivel por dos motivos:

1. La mayor prevalencia del adenocarcinoma de tercio distal del esófago en relación con el esófago de Barrett y la ERGE. Se trata del tipo I de la clasificación de Siewert-Stein y debe tratarse, según hemos visto arriba, mediante esofaguectomía (VER CÁNCER DE ESÓFAGO)
2. La migración proximal del cáncer gástrico por factores genéticos y ambientales; de este modo, la localización dominante hace 20 años era el antro gástrico y hoy día 2/3 partes se localizan en el cardias y fundus gástrico. El adencarcinoma del cardias puro se corresponde con el tipo II de la clasificación de Siewert y el del fundus subcardial con el tipo III. En ambos casos el tratamiento de elección es la GASTRECTOMÍA TOTAL con sección esofágica distal de al menos 2 cmt de seguridad (VER CÁNCER GÁSTRICO)

CÁNCER GÁSTRICO

¿Es muy frecuente el cáncer de estómago?

El estómago se divide anatómicamente en varias regiones en base a unas referencias conocidas y aceptadas (fundus, cuerpo, antro y curvaduras mayor y menor). A pesar del descenso en la incidencia y la mortalidad, el cáncer gástrico representa la segunda causa más frecuente de muerte por cáncer en el mundo. La supervivencia en nuestro medio y en los países occidentales es muy baja, debido a que se diagnostica casi siempre en etapas muy avanzadas, cuando las posibilidades de tratamiento quirúrgico curativo son escasas.

En los países orientales, especialmente Japón, el cáncer gástrico es un problema epidemiológico de primer orden; de este modo, y gracias al desarrollo de las campañas de prevención y diagnóstico precoz por endoscopia, se diagnostican un gran porcentaje de cánceres en etapas muy tempranas. Por ello, las supervivencias a largo plazo son 5-6 veces superiores a las obtenidas en los países occidentales.

¿Porqué se diagnostica tan tardíamente el cáncer de estómago?

El estómago es una víscera muy grande y con gran capacidad de distenderse, por lo cuál los tumores que en el se localizan no dan síntomas hasta que están muy avanzados y tienen un gran tamaño; aún en ese momento, los SÍNTOMAS SON MUY INESPECÍFICOS, como las molestias en el piso abdominal superior (que son confundidas con dispepsia ulcerosa durante meses), la pérdida de apetito, el mal aliento y el cansancio, debilidad y pérdida de peso progresivos, que se deben al estado de consunción catabólica y la anemia que el tumor acarrean.

Los únicos cánceres gástricos que generan síntomas precozmente son los localizados en la unión esófago-gástrica (tipo II de Siewert o cardial puro) y los localizados en la parte de salida o píloro; en ambos casos, los pacientes tienen una disfagia importante y vomitan todo lo que comen.

Por tanto, cuando se realizan los estudios diagnósticos (el primero debe ser siempre una ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA y luego deben realizarse ECOENDOSCOPIA Y TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTERIZADA ó TAC), el cáncer ya está muy avanzado de modo que en el 70% de los casos existe ya diseminación a los ganglios linfáticos regionales y en el 30% la enfermedad es metastásica, ya sea en otros órganos a distancia o bien en la propia cavidad peritoneal.

¿Cuáles son los estudios diagnósticos del cáncer gástrico?

Los cánceres gástricos, para definir la actitud terapéutica más adecuada, deben estadificarse; ello implica que debemos saber, al igual que en el cáncer de esófago y en todos los tumores digestivos, como de avanzado está en la propia pared del estómago (apartado “T” de la imagen), si se afectan los ganglios linfáticos circundantes (apartado “N” de la imagen) y si existe enfermedad a distancia o metastásica (apartado “M”de la imagen).

• La ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA permite definir la localización del tumor y sus características (si es polipoide, que crece hacia fuera, o ulcerado si crece hacia dentro horadando la pared gástrica), así como la toma de biopsias ; si se incorpora la ecografía, estaremos haciendo una ECO-ENDOSCOPIA, que permite establecer la extensión del tumor en la propia pared y las características de los ganglios perigástricos, FACTOR DECISIVO a la hora de plantear el tratamiento. Desde el punto de vista histológico, la mayoría de los cánceres gástricos son ADENOCARCINOMA, pudiendo ser su grado de diferenciación bueno, moderado, pobre o indiferenciado (este último subgrupo recibe el nombre también de “células en anillo de sello” y tiene un pronóstico especialmente malo).
• La TAC de tórax, abdomen y pelvis nos permite valorar los siguientes aspectos: localización del tumor y relación con órganos vecinos; tamaño y posibilidad de afectación de los ganglios perigástricos; afectación de órganos a distancia (pulmón, hígado, ovarios e, incluso, diseminación dentro de la cavidad peritoneal).

¿Está siempre indicada la cirugía de entrada para el tratamiento del cáncer gástrico?

LA CIRUGÍA ES EL ÚNICO TRATAMIENTO CON POTENCIAL CURATIVO PARA EL CÁNCER GÁSTRICO. Se deben descartar para cirugía los pacientes con enfermedad metastásica a distancia no peritoneal ni hepática (HOY DÍA EXISTEN OPCIONES QUIRÚRGICAS PLANTEABLES PARA PACIENTES CON METÁSTASIS HEPÁTICAS Ó ENFERMEDAD PERITONEAL QUE PUEDA RESECARSE EN SU TOTALIDAD) y aquellos cuya condición general no permita plantear la cirugía.

COMBINAR LA QUIMIOTERAPIA (QT) CON LA CIRUGÍA RADICAL FORMA PARTE DE LAS ESTRATEGIAS MÁS RECIENTES QUE BUSCAN AUMENTAR LA SUPERVIVENCIA DE LOS PACIENTES CON CÁNCER GÁSTRICO. De este modo, el esquema McDONALD (QT y radioterapia tras cirugía completa) y el MAGIC (QT antes y después de la cirugía completa) han demostrado su capacidad de aumentar la supervivencia en pacientes operados.

¿Qué cirugía se realiza en el cáncer gástrico?

La cirugía más comúnmente realizada es la GASTRECTOMÍA TOTAL + RESECCIÓN DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS HASTA LA SEGUNDA ESTACIÓN ó N2; la reconstrucción se realiza usando un segmento de intestino delgado. En pacientes con tumores localizados en el antro gástrico, menores de 5 cm y con una histología que no sea indiferenciada (o “en anillo de sello”), puede realizarse y es desde el punto de vista oncológico correcto una GASTRECTOMÍA SUBTOTAL + RESECCIÓN GANGLIONAR N2.ESTA CIRUGÍA DEBE REALIZARSE EN CENTROS ESPECIALIZADOS Y POR CIRUJANOS CON ALTA COMPETENCIA EN LA CIRUGÍA ONCOLÓGICA ABDOMINAL.

¿Qué ocurre tras la cirugía?

Tras la cirugía, los pacientes deben cambiar su hábito alimenticio de forma que harán 4-6 ingestas al día de pequeña cantidad, y deberán tener un soporte nutritivo controlado y guiado desde las consultas de Nutrición de su Hospital.

Finalmente, la supervivencia que podemos esperar está relacionada con el grado de afectación ganglionar encontrado en el espécimen de biopsia, de modo que los pacientes con enfermedad positiva están por debajo del 20% a 5 años y aquellos en los que los ganglios no están afectos pueden llegar al 50-60% a 5 años.

CÁNCER DE TIROIDES Y DE LA GLANDULA SUPRARRENAL

TUMORES DEL ÁREA HEPATO-BILIO-PANCREÁTICA Y METÁSTASIS HEPÁTICAS

El área hepato-bilio-pancreática hace referencia a una zona anatómica y funcional que involucra al hígado, páncreas, vesícula biliar y vías biliares así como al duodeno. Se trata de una zona vital para el normal funcionamiento del organismo, de anatomía compleja y, a veces, de difícil evaluación anatómica por pruebas radiológicas y endoscópicas. Las enfermedades que afectan a estos órganos frecuentemente son difíciles de diagnosticar, relevantes y de tratamiento complejo. La cirugía hepato-bilio-pancreática (HPB) es una super-especialidad dentro de la cirugía general y del aparato digestivo que ha sufrido un fuerte desarrollo en los últimos años debido a un mejor conocimiento de la anatomía del hígado, mejora en las técnicas quirúrgicas (bisturí de ultrasonidos, termocoagulación mono y bipolar, ecografía intraoperatoria) y anestésicas. El progreso de las pruebas de imagen (TC multicorte, RM Hepatopancreática, PET-TC, ecoendoscopia, CPRE) ha contribuido de forma decisiva a este desarrollo. En la oncología quirúrgica hepato-bilio-pancreática (HPB), a la hora de obtener buenos resultados, es muy importante la experiencia del equipo quirúrgico.

Recuerdo anatomico

A continuación vamos a exponer las enfermedades más frecuentes e importantes que motivan intervenciones quirúrgicas en el área HPB:

CIRUGÍA HEPÁTICA

El hígado es el órgano interno más voluminoso y uno de los más importantes por su actividad metabólica. Se encuentra situado en el hipocondrio derecho extendiéndose su lado izquierdo al epigástrio e hipocondrio izquierdo. Desde un punto de vista anatómico el hígado se divide en 4 lóbulos: el derecho, el izquierdo, caudado y lóbulo cuadrado. Mucho más importante para la cirugía hepática ha sido la anatomía funcional hepática sistematizada por Couinaud en 1957.

Desde un punto de vista funcional hablamos de hígado derecho (segmentos 5, 6, 7 y 8) e hígado izquierdo (segmentos 1, 2, 3 y 4). A diferencia de la mayoría de los demás órganos, el hígado tiene un aporte sanguíneo doble: la arteria hepática lleva al hígado sangre rica en oxígeno y la vena porta transporta sangre rica en nutrientes absorbidos a nivel intestinal. El hígado es un órgano vital. Entre sus funciones destaca:

• Descompone y almacena muchos de los nutrientes que el intestino absorbe y que son necesarios para el normal metabolismo del organismo.
• Produce la mayoría de los factores de coagulación.
• Segrega bilis al tubo digestivo para ayudar a absorber algunos nutrientes (especialmente grasas).
• Filtra y descompone desechos tóxicos del metabolismo celular que son transportados por la sangre hasta el hígado. Estos desechos son posteriormente eliminados del organismo.

El hígado está compuesto principalmente de células que se llaman hepatocitos. También contiene otros tipos de células, incluyendo células que cubren sus vasos sanguíneos y las células de los conductos biliares. Los conductos biliares intrahepáticos se unen para forma los conductos biliares extrahepáticos que llevan la bilis hacia el tubo digestivo y la vesícula biliar. Estos tipos diferentes de células del hígado pueden dar lugar a varios tipos de tumores primarios malignos y benignos.

TUMORES DEL HÍGADO

En la actualidad, la causa más frecuente de resección hepática en los países desarrollados son las metástasis hepáticas de cáncer colo-rectal. A mucha distancia quedan otras indicaciones como la resección de metástasis de tumores no colo-rectales y los tumores primarios hepáticos malignos y benignos. En la actualidad la mayoría de las resecciones hepáticas se realizan por cirugía abierta. La resección hepática laparoscópica de los tumores localizados en segmentos favorables (2-3-4b-5 y 6) puede ser considerada. En este sentido los resultados son prometedores en cuanto a dolor postoperatorio, perdida sanguínea y estancia hospitalaria postoperatoria.

Metástasis hepáticas

La mayoría de los tumores malignos del hígado son secundarios a la diseminación metastásica de tumores originados en otros tejidos del organismo. Sólo en algunos casos está indicada su resección quirúrgica. Los sinusoides hepáticos son un filtro para las células tumorales procedentes del tracto gastrointestinal por lo que las metástasis más frecuentemente encontradas proceden de esta área.

METÁSTASIS HEPÁTICA DE CÁNCER COLO-RECTAL

Se calcula que el 50% de los pacientes con cáncer colo-rectal presentarán metástasis hepática en algún momento evolutivo de su enfermedad. Son subsidiarias de tratamiento quirúrgico en torno a un 30% de estas metástasis. Esta proporción está aumentando en los últimos años debido a constantes cambios en los criterios de selección inducidos por los avances en la técnica quirúrgica, en los métodos de destrucción tumoral guiados por imagen y en la quimioterapia neoadyuvante. La resección quirúrgica de las metástasis hepáticas puede llevarse a cabo de forma segura en la mayoría de los pacientes con una mortalidad postoperatoria en grandes series que oscila entre el 0,2-3,5%. La tasa de complicaciones postoperatorias varía entre un 3-17%. La supervivencia al año entre el 89-97%. La supervivencia a los 5 años oscila entre el 15-50%. El porcentaje de pacientes vivos y libres de enfermedad a los 5 años de promedio se sitúa en el 20%. Podemos intentar predecir la probabilidad de recurrencia tumoral aplicando el Clincal Risk Score del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) publicado por Fong et al en 1999. Este score incluye 5 facatores de riesgo (ganglios + en el cáncer de colon, intervalo libre de enfermedad hasta la aparición de la metástasis hepática 5 cm y CEA>200).

La resección hepática de las metástasis de cáncer colo-rectal está indicada cuando se integra en una estrategia curativa que requerirá de inicio una cirugía oncológica del tumor primario y una estadificación exhaustiva que descarte enfermedad a distancia no susceptible de resección curativa (seleccionados pacientes con metástasis pulmonares y hepáticas se pueden beneficiar de la resección quirúrgica en ambas localizaciones). La prueba fundamental en la estadificación es el TC multicorte toraco-abdominal. Una colonoscopia completa para evaluar el correcto control del tumor primario. En casos seleccionados puede ser necesario un PET-TC.

Centrándonos en aspectos anatómicos y funcionales del hígado los criterios actuales de resecabilidad aceptados requieren dejar al menos dos segmentos hepáticos contiguos con buena vascularización portal y arterial así como un drenaje venoso y biliar conservados. El remanente hepático debe ser suficiente para evitar una insuficiencia hepática postoperatoria. Es necesario dejar más de un 20-25% en hígados sanos y más de u 30-40% en hígados con daños histológicos tras quimioterapia. Para conseguir el volumen adecuado de remanente hepático se proponen estrategias como la embolización portal preoperatoria, cirugía en dos tiempos (control de las metástasis en hígado remanente + embolización portal y hepatectomía posterior versus split in situ).

En las metástasis hepáticas sincrónicas existen distintas estrategias posibles para definir el momento de la cirugía hepática:

1. Resección del tumor primario seguido de quimioterapia perioperatoria y posterior resección de las metástasis hepáticas.
2. Resección simultánea o secuencial del tumor primario y las metástasis hepáticas. Tras la cirugía quimioterapia adyuvante.
3. Quimioterapia neoadyuvante y posterior resección sumultánea o secuencial del tumor primario y las metátasis hepáticas. Si la carga tumoral hepática es muy importante y el tumor primario asintomático se puede iniciar el tratamiento quirúrgico secuencial por la cirugía hepática.

Son pacientes para valoración en comité oncológico multidisciplinar y consensuar la mejor estrategia terapéutica.

La destrucción de metástasis hepáticas guiada por imagen, fundamentalmente mediante radiofrecuencia, está indicada en pacientes no operables con metástasis menores de 5 cm y un número máximo de 5 en todo el hígado. Puede ser utilizada de forma complementaria a la resección quirúrgica (preoperatoria,intraoperatoria o postoperatoria) para conseguir una resección R0 en pacientes con metástasis en los dos lóbulos hepáticos. También puede estar indicada en las recidivas metástasicas tras la resección quirúrgica.

METÁSTASIS HEPÁTICAS NO COLO-RECTALES

El papel de la resección hepática en los pacientes con metástasis de tumores neuroendocrinos está bien establecida, sobre todo en tumores carcinoides.

En otros tipos de tumores la resección de las metástasis hepáticas y sus beneficios desde un punto de vista de mejorar índices de supervivencia es poco conocida. Las series publicadas son cortas, los tipos de tumor primario diferentes y por tanto con una historia natural distinta. Los que presentan mejor pronóstico son los genito-urinarios, los tumores del estroma gastrointestinal (GITS), carcinoma de mama o melanoma. Dada la seguridad de la técnica quirúrgica la indicación de extirpación se ha ido ampliando en este tipo de lesiones aunque los resultados son todavía controvertidos.

Tumores hepáticos primarios

Los tumores hepáticos más frecuentes en el hígado son los quistes simples y hemangiomas. Ambas son lesiones benignas que generalmente no causan ningún síntoma y no requieren ningún tratamiento. Son fáciles de diagnosticar mediante ecografía y/o TAC. Los quistes simples están rellenos de líquido y en ocasiones pueden crecer de forma desorbitada, causar dolor, digestiones pesadas e infectarse. En estos casos se aconseja el tratamiento quirúrgico que consiste en una fenestración amplia con exéresis de cúpula saliente. Los hemangiomas no se malignizan por lo que no es necesario ni su seguimiento ni tratamiento. Sólo en casos excepcionales de hemangiomas gigantes (de más de 10 cm) que produzcan síntomas se aconseja su extirpación quirúrgica (enucleación).

ADENOMAS HEPÁTICOS

Los adenomas hepáticos son tumores benignos derivados de los hepatocitos que suelen presentarse en mujeres jóvenes que han tomado durante tiempo anticonceptivos orales. A diferencia de la HNF, los adenomas hepáticos tienen potencial de malignización y se pueden complicar con ruptura y hemoperitoneo. Se aconseja su extirpación quirúrgica cuando miden más de 4-5cm de diámetro, aunque la indicación depende también del riesgo quirúrgico en relación a su localización. El diagnóstico diferencial se plantea con el hepatocarcinoma y la HNF.

HEPATOCARCINOMA

El hepatocarcinoma es el tumor primitivo maligno más frecuente del hígado. Se origina en los hepatocitos y en un 90% de los casos asienta sobre un hígado con una hepatitis crónica/ cirrosis. La variante de hepatocarcinoma fibrolamelar aparece en personas más jóvenes, habitualmente con hígado sano y es poco frecuente que eleven alfafetoproteina. En el momento actual en España la hepatitis C y el alcohol son las enfermedades que más frecuentemente provocan cirrosis. En cambio, a nivel mundial, es la hepatitis crónica B el factor más importante que subyace en la etiología del hepatocarcinoma. Por este motivo está indicado en todos los pacientes diagnosticados de hepatitis crónica/cirrosis la realización de una ecografía abdominal cada seis meses como screening que intenta diagnosticar el hepatocarcinoma en una fase precoz y, por tanto, subsidiario de tratamientos curativos.

La mejor opción terapéutica para cada paciente va a depender de una correcta estadificación tumoral y una detallada evaluación de la función hepática. La prueba radiológica más importante a realizar es un TC abdomen multicorte.
Las opciones terapéuticas con intencionalidad curativa en el hepatocarcinoma son las siguientes:

• Hepatectomía parcial: esta opción de tratamiento es la preferida para pacientes con un hígado sano o bien una hepatitis crónica/cirrosis muy bien compensada (Child-Pugh A) sin hipertensión portal (gradiente porto-cava
• Trasplante hepático: esta opción terapéutica está indicada en pacientes con hepatopatía avanzada y que no tienen contraindicación para recibir un trasplante. El tumor debe estar confinado al hígado y tratarse de un hepatocarcinoma único de hasta 5cm o multifocal de no más de 3 nódulos y ninguno de ellos mayor de 3cm (criterios de Milán). Este tratamiento está limitado por el número de donantes disponibles y por los criterios de exclusión, entre ellos la edad mayor de 65/70 años. La ventaja de este tratamiento estriba en que se soluciona la enfermedad de base carcinogénica y, por tanto, el riesgo de recurrencia tumoral es menor que con la hepatectomía parcial.
• Destrucción tumoral guiada por imagen: actualmente la técnica de elección es la radiofrecuencia. Está indicada en tumores de hasta 5cm, aunque su efectividad disminuye con el tamaño de la lesión. Es especialmente útil en tumores de menos de 2cm, donde se prefiere a la resección. Se puede utilizar en tumores multifocales cuando esté contraindicado el trasplante o bien como tratamiento puente al trasplante. Son factores limitados para su utilización que el tumor esté en la superficie hepática o cerca del hilio hepático/venas suprahepáticas.

En estadios más avanzados de la enfermedad no es posible la curación y los únicos tratamientos que mejoran la supervivencia son la quimioembolización y el sorafenib.

COLANGIOCARCINOMA

El Colangiocarcinoma es un tumor maligno que crece a partir de las células de los conductos biliares. Puede ser clasificado anatómicamente como intrahepático, hiliar (tumor de Klatskin) y del colédoco distal. Los colangiocarcinomas que afectan a los conductos biliares extrahepáticos (tumor de Klatskin y colangiocarcinoma del conducto biliar distal) se manifiestan habitualmente con un cuadro clínico de ictericia que lleva a poner en marcha pruebas diagnósticas de forma relativamente precoz. En contraste, el colangiocarcinoma intrahepático es frecuentemente descubierto de forma incidental como una masa hepática observada en una prueba radiológica.

• El colangiocarcinoma intrahepático es un tumor raro (10% de los tumores hepáticos primarios malignos), pero su incidencia está creciendo. La resección quirúrgica hepática con márgenes libres es la única opción potencialmente curativa. Los tumores irresecables con margen quirúrgico R1 o afectación ganglionar son subsidiarios de tratamiento con quimioterapia.

• El colangiocarcinoma hiliar (tumor de Klatskin) es un colangiocarcinoma extrahepático que se extiende por hepático común, bifurcación biliar y hasta las ramas de 2º orden de los conductos hepáticos derecho e izquierdo. Es la ubicación más frecuente de los colangiocarcinomas (65% del total). Se manifiesta con un cuadro de ictericia obstructiva donde llama la atención en el estudio ecográfico inicial la dilatación de la vía biliar intrahepática con colédoco de calibre normal. La única posibilidad de curación pasa por la extirpación quirúrgica radical con márgenes no afectos. Esta resección quirúrgica es difícil debido a su situación anatómica de vecindad con las importantes estructuras vasculares que acompañan a la bifurcación biliar. La clasificiación de Bismuth-Corlette nos sistematiza el tipo de afectación biliar pero no aporta información sobre la afectación vascular y el grado de atrofia parenquimatosa que son aspectos cruciales en la planificación quirúrgica. Este es el motivo de la aparición de otras recientes clasificaciones como la última actualización TNM_7ªedición, la del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) y la recientemente aportada por la European Hepato-biliary Association (DeOliveira et al). En la estadificación tumoral es imprescindible un TC abdomen multicorte trifásico con cortes de 5mm a nivel del hilio hepático junto con RM realzada con contraste/RM colangiografía. La Ecoendoscopoia permite también evaluar la extensión del tumor a nivel vascular y ganglionar (biopsia de ganglios linfáticos). La realización de una hepatectomía asociada a la extirpación del tumor aumenta el índice de paciente con márgenes negativos y la supervivencia libre de enfermedad. El drenaje biliar preoperatorio se reserva para pacientes con bilirrubina elevada, colangitis y desnutrición importante. Se drena el hígado remanente (contralateral a la hepatectomía propuesta) o ambos lóbulos. Si la intervención propuesta va a ser una hepatectomía derecha ampliada al caudado o una trisegmentectomia derecha es necesario evaluar el volumen hepático remanente y si se juzga insuficiente se aconseja embolización portal derecha preoperatoria asociada al drenaje biliar del hemihígado izquierdo. La exeresis quirúrgica completa (R0) sin afectación ganglionar o vascular invasión es posible conseguir una supervivencia a los 5 años del 50%.  Si la exéresis quirúrgica no es posible las alternativas paliativas pasan por el drenaje biliar ya sea vía percutánea (CPTH) o endoscópica (CPRE). El tratamiento paliativo con quimioterapia aporta modestos beneficios en supervivencia y calidad de vida.

El colangiocarcinoma de colédoco distal (25% de los colangiocarcinomas) se presenta con un cuadro clínico de ictericia obstructiva con dilatación del colédoco supraestenótico. Las pruebas diagnósticas utilizadas y el tratamiento quirúrgico (DPC) son similares a las que más adelante expondremos para el cáncer de páncreas. Su índice de resecabilidad se acerca al 90%. Su pronóstico depende de la afectación ganglionar y de la extensión metastásica.

CÁNCER DE VESÍCULA BILIAR

El cáncer de vesícula biliar es uno de los tumores más agresivos del aparato digestivo. Es la neoplasia más frecuente del tracto biliar. Representa el 3% de todos los tumores. Se presenta habitualmente con una sintomatología inespecífica hasta estados avanzados en los que la ictericia se hace evidente y pone en marcha los mecanismos diagnósticos. En esta situación la cirugía excepcionalmente es curativa. Sólo el 10% de los pacientes con cáncer de vesícula se presentan en estadios iniciales de la enfermedad y son considerados candidatos a cirugía con intencionalidad curativa. Los pacientes con tumores irresecables o metastásicos tienen un pronóstico sombrío. Son factores de riesgo de cáncer de vesícula biliar numerosas condiciones asociadas a la inflamación crónica como la colelitiasis, vesícula en porcelana, pólipos vesiculares, infección crónica por salmonella, quistes biliares congénitos y las uniones biliopancreáticas anormales.
La resección quirúrgica completa es el único tratamiento potencialmente curativo en el cáncer de vesícula biliar. El tipo de manejo quirúrgico varía con el estadio de la enfermedad:

 

• Tis (tumor confinado a la mucosa) o T1a (afectación de la lámina propia). Se recomienda colecistectomía simple.
• T1b (afectación de la capa muscular). Se recomienda colecistectomía radical + linfadenectomía.
• T2 (afectación del tejido conectivo perimuscular). Colecistectomía radical/ Resección en bloque de los segmentos 4-b y 5 + linfadenectomía.
• T3 (el tumor perfora la serosa y/o directamente invade órganos adyacentes tales como el hígado, duodeno o estómago, colon, páncreas, epiplón o conductos biliares extrahepáticos). Son pacientes que habitualmente se manejan con resección quirúrgica radical + linfadenectomía.
• T4 (invaden la vena porta principal o la arteria hepática, así como aquellos que invaden dos o más órganos extrahepáticos. Generalmente no son subsidiarios de resección quirúrgica.

En caso de detectarse incidentalmente el cáncer de vesícula biliar tras una colecistectomía laparoscópica se aplicará los mismos criterios de tratamiento antes descritos.
Otras consideraciones quirúrgicas:

 

1. Es recomendable en caso de reoperación por carcinoma incidental de vesícula iniciar el procedimiento por laparoscopia ya que hasta un 50% de los pacientes pueden tener diseminación tipo carcinomatosis/metástasis hepáticas superficiales no detectadas en pruebas de imagen preoperatorias. Evita por tanto laparotomías innecesarias.
2. Linfadenectomía. Se recomienda realizar una linfadenectomía portal reglada que incluye tejido linfograso del ligamento hepatoduodenal, portocava y retrodudenales. Esta linfedenectomía va a permitir una correcta estadificación del tumor. No está claro si contribuye a aumentar la supervivencia.
3. Resección de la vía biliar. En caso de tumores T1b-T2 que afectan al conducto cístico y T3 que afectan a la vía biliar extrahepática se recomienda asociar resección de la vía biliar extrahepática a la resección hepática + linfadenectomía. Se recomienda reconstrucción del transito biliar con un asa desfuncionalizada en Y de Roux.

CÁNCER DE PÁNCREAS

El páncreas es una glándula que mide alrededor de 15 m de largo y se ubica en la parte superior y posterior del abdomen. Está  rodeada por el estómago, el intestino delgado, el hígado, el bazo, y la vesícula biliar. El extremo ancho del páncreas se llama cabeza, las secciones medias son el cuello y el cuerpo y el extremo delgado es la cola. El proceso unciforme es la parte de la glándula que se dobla hacia atrás y por debajo de la cabeza del páncreas. La cola se encuentra en el lado izquierdo del cuerpo, mientras que la cabeza y el proceso unciforme se encuentran en el derecho. Dos vasos sanguíneos muy importantes, la arteria mesentérica superior y la vena mesentérica superior, cruzan por detrás del cuello del páncreas y enfrente del proceso unciforme.
El conducto pancreático pasa por todo el páncreas y transporta las secreciones pancreáticas hasta la primera parte del intestino delgado, llamada duodeno.

El conducto biliar común va desde la vesícula biliar tras la cabeza del páncreas, hasta el punto donde se une al conducto pancreático y forma la ampulla de vater en el duodeno.
El páncreas tiene dos funciones principales, la función  exocrina y la función endocrina. Las células exocrinas del páncreas producen enzimas que ayudan a la digestión. Cuando los alimentos ingresan al estómago, las glándulas exocrinas liberan enzimas dentro de un sistema de conductos que llegan al conducto pancreático principal. El conducto pancreático libera las enzimas en duodeno donde las enzimas ayudan en la digestión de las grasas, los carbohidratos y las proteínas de los alimentos. La segunda función del páncreas es la función endocrina, la que envuelve la producción de hormonas o sustancias que se producen en una parte del organismo y que circulan en el torrente sanguíneo para influir en otra parte distinta del organismo. Las dos hormonas pancreáticas principales son la insulina y el glucagón. Las células del islote de Langerhans dentro del páncreas producen y secretan insulina y glucagón al torrente sanguíneo. La insulina sirve para bajar el nivel de glucosa en la sangre (glucemia) mientras que el glucagón la aumenta. Juntas, estas dos hormonas principales trabajan para mantener el nivel adecuado de glucosa en la sangre.

Aproximadamente el 95% de los tumores malignos del páncreas son adenocarcinomas que tienen su origen en las células del páncreas exocrino. Más del 70% asientan en la cabeza del páncreas.

Se trata de un tumor con un pronóstico malo en parte por un diagnóstico tardío (tumor silente en estadios iniciales). Se presenta en situación de carcinoma metastásico en el 50% de los casos. Estos pacientes tienen una supervivencia media en torno a los 6-8 meses y menos del 20% están vivos al año del diagnóstico. Un 30% se presentan como tumores localmente avanzados (supervivencia media de 12 meses). Son resecables en el momento del diagnóstico en torno al 20% de los tumores. Los tumores resecados tienen una supervivencia media de 27 meses y una expectativas de curación del 25% (El subgrupo T1N0 40-50%).

Síntomas del cáncer de páncreas: El cáncer de páncreas a veces es llamado la enfermedad «silenciosa», debido que a que los síntomas, por lo general, no se presentan durante las primeras etapas de la enfermedad.  Muchos pacientes se encuentran en etapas avanzadas de la enfermedad en el momento en que ésta se hace notoria para el paciente y los médicos.  Los síntomas que sí llegan a presentarse a menudo son vagos.  Las personas pueden tener síntomas distintos dependiendo de la ubicación, el tipo y el estadio del tumor.  Entre los síntomas que a menudo llevan al diagnóstico de la enfermedad se encuentran: ictericia, dolor abdominal o de espalda, pérdida de peso inexplicable y la falta de apetito.
En el diagnóstico y estadificación del cáncer de páncreas se recomienda la realización de las siguientes pruebas:

 

• Marcadores tumorales. Ca 19.9
• Tc abdominal multicorte (TCMC). Se considera actualmente la prueba de elección en la estadificación. Nos va a descartar enfermedad metastásica, nos va a informar sobre la ausencia de invasión vascular de la AMS y TC. Nos va a permitir conocer la afectación de la VMS_Porta.
• La RM se recomienda en casos en los que no puede realizar un TCMC con contraste iodado (alergia) o cuando hay dudas diagnósticas de lesiones focales hepáticas.
• La CPRE no debe ser empleada hoy en día como método diagnóstico. Su uso queda limitado para la colocación de endoprotesis biliares en pacientes intensamente ictéricos, con colangitis o que requieren cirugía diferida (por neoadyuvancia).
• La Ecoendoscopia nos permite detectar tumores de pequeño tamaño, valorar afectación adenopática, tomar biopsias y valorar la afectación vascular.
• La laparoscopia permite detectar enfermedad oculta (carcinomatosis, metástasis hepáticas superficiales) en un 10% de los pacientes considerados resecables. Se recomienda iniciar la interveción por este medio ante tumores muy grandes, TC dudoso de metástasis Ca 19.9 muy elevado.
• No es necesario la confirmación histológica para decidir la resección quirúrgica del tumor. Si es necesario dicha confirmación si se va a realizar un tratamiento neoadyuvante o paliativo. El método más adecuado es la PAAF guiada por ecoendoscopia.

Estadios del cáncer de páncreas:
1) Estadio I . El tumor se encuentra limitado al páncreas.

• Estadio IA. El tumor mide menos de 2 cm.
• Estadio IB. El tumor mide más de 2 cm.

2) Estadio II: En el estadio II, el cáncer se pudo haber diseminado hasta el tejido y los órganos cercanos y se pudo haber diseminado hasta los ganglios linfáticos cerca del páncreas. El estadio II se divide en estadios IIA y IIB según el lugar hasta donde se diseminó el cáncer.

• Estadio IIA: el cáncer se diseminó hasta los tejidos y órganos cercanos, pero no se diseminó hasta los ganglios linfáticos cercanos.

• Estadio IIB: el cáncer se diseminó hasta los ganglios linfáticos cercanos y se puede haber diseminado hasta los órganos y tejidos cercanos.

3) Estadio III: El cáncer se diseminó a los vasos sanguíneos mayores cerca del páncreas. Estos incluyen la arteria mesentérica superior, el axis celíaco, la arteria hepática común y la vena porta. El cáncer se pudo haber diseminado a los ganglios linfáticos cercanos.

4) Estadio IV: el cáncer puede ser de cualquier tamaño y se diseminó hasta órganos distantes como el hígado, los pulmones y la cavidad peritoneal. También se pudo haber diseminado hasta los órganosy tejidos cerca del páncreas o hasta los ganglios linfáticos.

El tratamiento del cáncer de páncreas va a depender del estadio en que se encuentre la enfermedad en el momento del diagnóstico:

• Tumor resecable. Incluye a los estadios I-II y algunos casos de estadio III donde sólo existe afectación del eje venoso VMS-Porta y es posible la resección venosa y reconstrucción (anastomosis directa o con utilización de un injerto vascular). La base del tratamiento del cáncer de páncreas localizado en el cabeza es la duodeopancreatectomía cefálica que consiste en la resección de la cabeza pancreática y el duodeno junto con una gastrectomía distal, colecistectomía, resección de la vía biliar principal hasta por encima del cístico, yeyuno proximal y resección en bloque de los ganglios regionales. Actualmente en unidades con experiencia son procedimientos seguros con una mortalidad asociada < 5% y una morbilidad aceptable (30-40%).

En los tumores localizados en el cuerpo/cola del páncreas se realizará como tratamiento quirúrgico oncológico una esplenopancreatectomia corporo/caudal.
En tumores multicéntricos o con bordes afectos a nivel del itsmo pancreático está indicado la realización de una duodenopancreatectomía total asociada a esplenectomía.

• Tumor localmente avanzado bordeline resecables: el tumor engloba un segmento corto de la arteria hepática sin que se extienda al tronco celiaco, contacta con la arteria mesentérica superior (AMS) afectando a menos de 180 º su circunferencia u ocluye el tronco venoso mesentérico-portal siendo posible su resección y reconstrucción posterior. En este grupo de pacientes se recomienda un tratamiento neoadyuvante con QT-RT que ha permitido posterirmente resecciones R0 en el 35% de los casos.
• Tumor localmente avanzado irresecable: Se definen por la invasión del tronco celiaco o una infiltración mayor de 180º de la AMS. El tratamiento estandar de estos pacientes pasa por la quimioterapia.
• Tumor metástásico (estadio IV). El tratamiento va a depender de su performance status (PS). El tratamiento va a consistir en quimioterapia versus tratamiento de soporte. La ictericia se resuelve con endoprotesis biliares.

CARCINOMATOSIS PERITONEAL

El peritoneo es la membrana de revestimiento interna que rodea a todos los órganos y vísceras del abdomen. La carcinomatosis peritoneal (CP) supone, por tanto, la diseminación o extensión de un cáncer originado en algún órgano o víscera del abdomen por toda la cavidad peritoneal, y clásicamente se ha tratado de una condición de fatal evolución que acarrea la muerte del paciente por evolución del cáncer en un plazo rara vez superior a 6 meses. Implica, en cualquier neoplasia o tumor, la fase más avanzada de extensión, de modo que a efectos de estadificación o estudio de extensión tiene consideración de enfermedad metastásica.

¿Cuáles son los tumores que más frecuentemente producen la CP con opción potencial de tratamiento?

1. Cáncer de ovario. El 60% de los cánceres de ovario tienen, en el momento de su presentación, diseminación ya a la membrana serosa peritoneal; representan la causa más frecuente de CP. De estos casos, en más del 80% es posible eliminar toda la enfermedad tumoral visible; esta circunstancia representa, en el cáncer de ovario, el factor determinante para obtener supervivencias prolongadas e incluso curaciones, ya que además la quimioterapia complementaria con Taxol y Carboplatino es muy eficaz al tratarse de tumores con alta quimiosensibilidad. POR ELLO, EN EL CÁNCER DE OVARIO ES DECISIVO PARA EL PRONÓSTICO DE SUPERVIVENCIA DE UNA PACIENTE TENER UNA CIRUGÍA ÓPTIMA LLEVADA A ACABO POR UN EQUIPO QUIRÚRGICO DE ALTO NIVEL ONCOLÓGICO.
2. Cáncer colorrectal (CCR). Hasta un 50% de los pacientes con CCR van a desarrollar en su curso evolutivo o tienen en el momento de su presentación una CP, aunque en no más del 20% de los casos la enfermedad peritoneal es la única forma de diseminación (coexisten habitualmente con metástasis hepáticas, pulmonares, óseas o cerebrales).
3. Pseudomixoma peritoneal. Es una entidad que consiste en la presencia de grandes acúmulos de moco o mucina (a veces sin celularidad, a veces con celularidad y atipia o malignidad histológica) en la cavidad peritoneal que suponen la diseminación por ruptura de un tumor con gran componente mucinoso. Suelen tratarse mayormente de tumores mucinosos apendiculares (cistoadenoma o cistoadenocarcinoma) y, en otras ocasiones de cistoadenomas de ovario con gran componente mucinoso.
4. Mesotelioma peritoneal. Es un tumor que deriva primariamente de la propia membrana serosa peritoneal, que se relaciona con exposición al asbesto en más del 50% de los casos y que tiene una gran agresividad, siendo muy poco quimiosensible y no teniendo la radioterapia ningún papel en su tratamiento.
5. Sarcomas derivados de la pared intestinal (leiomiosarcomas). Son muy poco frecuentes ya que no incluyen los tumores del estroma gastrointestinal (GISTs); son muy agresivos y progresan muy rápidamente a nivel peritoneal, con una esperanza de vida media, sin tratamiento, de menos de 4 meses.
6. Cáncer gástrico: Antes considerada como situación terminal de la enfermedad, afecta al 30-40% de los cánceres de estómago en el momento de su presentación en la actualidad. Existen opciones de rescate quirúrgico hoy día para pacientes seleccionados con enfermedad metastásica confinada a la cavidad peritoneal.

¿Hay opciones de tratamiento en la actualidad para los pacientes con CP?

Hasta hace 20 años, estos pacientes estaban condenados a una muerte miserable, con muy mala calidad de vida y en un periodo de 6-8 meses pese al tratamiento con quimioterapia (QT) sistémica. La QT es muy poco efectiva cuando se administra por sangre debido a que difunde muy mal de sangre a cavidad peritoneal y apenas llega.

En 1995, el Dr. Paul Sugarbaker del Washington Cancer Institute describió una línea de tratamiento multidisciplinar para los pacientes con CP basada en su filosofía de que “al paciente lo mata lo que el cirujano no ve”, de modo que considera que el tratamiento ideal para estos pacientes pasa por 3 pilares:

1. Una cirugía radical o citorreducción, muy agresiva y basada en procedimientos por él descritos como peritonectomías y varias resecciones viscerales; así, se pretende eliminar toda la carga tumoral visible por el ojo del cirujano. Se trata de procedimientos largos, laboriosos y técnicamente exigentes que sólo pueden llevarse a cabo en centros con equipos quirúrgicos y recursos (UCI, radiología vascular, tecnológicos…) con mucha experiencia y especial dedicación a la cirugía del cáncer u oncológica.
2. La búsqueda de una QT locorregional dirigida, que se seleccionaría según cada patología y se administraría de forma directa en el peritoneo para maximizar su eficacia y agresividad directa contra las células neoplásicas.
3. La hipertermia, a 40-42ºC, que tiene efecto de lisis-muerte sobre las células tumorales, y que se combina con la QT intraperitoneal una vez que la citorreducción ha sido óptima. Por ello, se conoce como quimioterapia intraperitoneal intensificada con hipertermia o HIPEC (Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy).

Este tratamiento combinado ha demostrado su eficacia en estudios científicos con altos niveles de evidencia, con supervivencias que alcanzan en cáncer de ovario el 60% a 5 años, en pseudomixoma peritoneal el 70% a 10 años y en cáncer colorrectal el 35-40% a 5 años. Se trata, no obstante, de cirugías de larga duración (10-14 horas), con unas altas tasas de morbilidad (complicaciones tratables en casi el 50% de los pacientes) y una mortalidad que hoy día, con los refinamientos técnicos, la tecnología y la evolución de las UCI postquirúrgicas, está por debajo del 3%.

¿Se puede aplicar el protocolo de Sugarbaker a todos los pacientes con CP?

La respuesta es NO. Este tratamiento SÓLO PUEDE APLICARSE A PACIENTES SELECCIONADOS, siendo criterios de exclusión los siguientes:

• Edad >65 años o menor si existen enfermedades asociadas que conviertan a la cirugía en un procedimiento de riesgo no asumible.
• Presencia de enfermedad diseminada extra-abdominal; la presencia de metastásis hepáticas no supone una contraindicación siempre y cuando pueda plantearse una estrategia de resección R0 también para la enfermedad hepática.
• Presencia de obstrucción intestinal y retracción de la raíz del mesenterio en el estudio de tomografía axial computerizada (TAC).
• La presencia de un ICP (índice de carcinomatosis peritoneal) que esté por debajo de 20-22 puntos en la escala de Gómez-Portilla y Sugarbaker. El ICP calcula la magnitud y extensión de la CP según un esquema de cuadrantes y regiones del abdomen (hasta 13, con un ICP que puede oscilar de 1-39), de modo que a más ICP, mayor magnitud de la cirugía, mayor necesidad de resecciones viscerales, mayor riesgo de complicaciones y menor probabilidad de poder lograr una citorreducción completa. El problema del ICP es que no existen estudios de imagen que puedan ponderarlo con exactitud y va a ser la laparotomía exploradora amplia la que lo determine de forma absoluta.

NO OBSTANTE, CUALQUIER CASO DE CP DEBE SER PRESENTADO Y EVALUADO POR UN COMITÉ ONCOLÓGICO COMPUESTO POR AL MENOS DOS CIRUJANOS CON EXPERIENCIA EN ESTE TIPO DE PATOLOGÍAS DE MODO QUE SE TOME UNA DECISIÓN INDIVIDUALIZADA EN CADA CASO SEGÚN EL TIPO DE TUMOR Y EL TIPO DE PACIENTE

SARCOMAS Y TUMORES DE PARTES BLANDAS

Sarcomas

Los sarcomas son tumores malignos que aparecen en los huesos o en tejidos blandos del organismo, es decir, los tejidos que componen el sistema musculoesquelético o encargados del sostenimiento de los distintos órganos (tendones, grasa, músculos nervios, pared de vasos sanguíneos, etc…).Dentro de los distintos tipos de cáncer son relativamente poco frecuentes, alrededor del 1% de los cánceres son sarcomas y cada año se diagnostican sólo en 4 o 5 personas de cada cien mil.

Tipos de sarcomas

A grandes rasgos, existen dos grandes grupos, los que nacen en el esqueleto y los que lo hacen en otros lugares, conocidos estos últimos, como sarcomas de partes blandas.

Los Sarcomas de partes blandas pueden aparecer en cualquier parte del organismo. Afectan a tejidos como los músculos, la grasa, los nervios o los vasos sanguíneos. Algunas de las clases más frecuentes de estos tipos de tumores son: liposarcomas, rabdomiosarcomas, fibrosarcomas, sarcomas sinoviales, leiomiosarcomas, angiosarcomas, linfagiosarcoma, etc.

Los sarcomas de tejidos blandos son clasificados y estatificados de acuerdo al sistema TNM de la AJCC (American Joint Committee on Cancer), de donde los principales factores pronósticos establecidos son el tamaño tumoral, grado histológico, profundidad de la lesión y presencia o ausencia de metástasis ganglionares o a distancia.

¿Qué síntomas provocan?

Por lo general al tratarse de tumores que se originan en tejidos blandos, es un cáncer difícil de diagnosticar ya que en su fase inicial pueden pasar relativamente desapercibidos, no manifestándose de forma clara hasta un estado evolucionado y de pronóstico más comprometido.

Todos los sarcomas tienen peculiaridades de diagnóstico y tratamiento que los hacen muy diferentes de los cánceres más comunes, como los de mama, colon, pulmón o próstata. Por otro lado, son tan infrecuentes que muchos especialistas no se encuentran más que con dos o tres casos al año. Es por eso que resulta muy importante acudir a un equipo médico con amplia experiencia en cirugía oncológica.

¿Dónde pueden aparecer?

Los sarcomas pueden aparecer en cualquier parte. Las dos localizaciones más frecuentes son las extremidades y el retroperitoneo (parte posterior del abdomen). Los hay superficiales; en la piel o en las paredes del tronco o del abdomen., en cabeza y cuello, en la profundidad del tórax, el abdomen o la pelvis. Y también es posible que aparezcan en las vísceras y en los órganos.

¿Se puede curar el sarcoma?

Todos los sarcomas se pueden curar si se diagnostica a tiempo. El método curativo por excelencia es la CIRUGÍA. La radioterapia y los tratamientos médicos, como la quimioterapia o los tratamientos modernos de tipo molecular, se pueden emplear para facilitar la operación o para disminuir las probabilidades de recaida.

Sarcomatois Peritoneal

Las recurrencias de los sarcomas son en la mayoría de las veces de forma local única, aunque en un algunos casos pueden presentar diseminación peritoneal (sarcomatosis peritoneal).La principal causa de muerte en los pacientes con tumores intrabdominales es la carcinomatosis o sarcomatosis peritoneal.

Uno de los principales factores asociados a la supervivencia es la resección completa del tumor. En 1994 Sugarbaker describió la primera experiencia del manejo de la sarcomatosis peritoneal mediante quimioterapia intraperitoneal. Solamente centros oncológicos especializados en el tratamiento del cáncer realizan esta técnica, que consiste en eliminar por completo cualquier residuo de tumor, incluido el peritoneo adyacente al mismo, para que no pueda recidivar en esa zona. Este tratamaiento se complementa con la administración del quimioterapico a altas dosis dentro del abdomen durante la cirugía.El uso de la quimioterapia intraperitoneal con hipertermia ha mostrado ser una opción eficaz en el manejo de la sarcomatosis peritoneal y a la fecha es la única estrategia que ha demostrado un impacto real, tanto en supervivencia como en control local en los pacientes con esta afección.

Tumor de GIST

GIST responde a las iniciales en inglés de Tumor del Estroma gastrointestinal. Técnicamente, es un sarcoma de partes blandas, pero es tan distinto en todo a cualquier otra variedad de sarcoma que ha de ser considerado aparte.

¿Cómo se manifiesta?

El GIST suele aparecer a partir de los 50 años de edad y en igual proporción de hombres que de mujeres. El lugar más frecuente de aparición es el estómago, seguido del intestino delgado. Sólo el 20 % aparece fuera de estos lugares, en el esófago, el colon o el recto. El síntoma más frecuente es el dolor o las molestias abdominales, leves al inicio, pero que persisten y empeoran lentamente a lo largo de meses o incluso de años. Si el tumor se ulcera puede aparecer sangre en las heces o en los vómitos. En algunas ocasiones puede provocar anemia por la pérdida prolongada e inapreciable de pequeñas cantidades de sangre mezcladas con las heces.

¿Cómo se trata el tumor de GIST?

La cirugía es el tratamiento clásico de los GIST y el único que sigue siendo capaz de curarlos. Una vez extirpado el tumor se analiza y en base a unas características especiales se puede complementar con quimioterapia oral (imatinib).

¿Se puede realizar la operación por laparoscopia?

La respuesta es si, pero siempre dependerá del tamaño del tumor y de su localización. No hay que olvidar que el objetivo fundamental es su extirpación completa sin que se rompa.
Para ello nuestro equipo cuenta con amplia experiencia en cirugía laparoscópica para realizar este tipo de intervenciones.