La Cirugía Endocrina (CE) es el área de la cirugía que se encarga del tratamiento de las enfermedades que afectan a aquellos órganos cuya misión es producir hormonas hacia la sangre. En lo referente a nuestra especialidad, son tres los órganos que presentan habitualmente patologías sobre las que los cirujanos tenemos que actuar: la glándula tiroides, las glándulas paratiroides y la glándula suprarrenal.

GLÁNDULA TIROIDES

La glándula tiroides tiene forma de mariposa y está dividida en dos pequeños lóbulos conectados por un istmo (los lóbulos serían las alas y el istmo sería el cuerpo de la mariposa), situándose en la parte anterior del cuello, justo por delante de la tráquea (que es la vía respiratoria principal). Su misión es la de producir la hormona tiroidea, que es una hormona muy importante por ser responsable del equilibrio adecuado de muchas funciones y cuyo desajuste se puede poner de manifiesto en distintos órganos de nuestra anatomía.

¿Qué es un bocio?

Cuando la glándula tiroidea aumenta de tamaño, se dice que estamos ante una situación de bocio; este aumento de tamaño se produce en forma de protuberancias llamadas nódulos, de modo que el bocio puede ser de un solo nódulo (estaríamos ante un nódulo tiroideo solitario) o bien de varios, llamándose entonces bocio multinodular.

¿Cuándo hay que operar un bocio?

La presencia de bocio, que es un problema muy frecuente, no supone que haya que operar al paciente. Los criterios para operar una situación de bocio están bastante definidos en la literatura médico:

• La presencia de una deformidad estética evidente. Si el bocio es perceptible a la simple visión, genera una asimetría en el diámetro del cuello o un engrosamiento del mismo que hace que el propio paciente demande la cirugía. Igualmente, el crecimiento brusco de un nódulo tiroideo en un intervalo corto de tiempo supone una indicación absoluta de cirugía por el riesgo de transformación maligna que supone.
• La presencia de síntomas locales. Entendemos por síntomas locales cuando el aumento de la glándula tiroidea comprime las estructuras de vecindad, que son la vía respiratoria (tráquea), el nervio recurrente (responsable de que podamos hablar) y la vía digestiva superior (esófago). Así, la dificultad para tragar y deglutir, el cambio reciente en el tono de la voz (sobre todo, ronquera) y la sensación de ocupación del cuello definen siempre la necesidad de operar a un paciente con bocio.
• Cuando la punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de un nódulo tiroideo sea sospechosa o indique la presencia de un tumor de tiroides, ya sea de estirpe folicular o papilar, que son los más frecuentes.
• La presencia de un hipertiroidismo asociado, ya sea en un nódulo único (se define como adenoma tóxico) o en un bocio multinodular (situación que se define como enfermedad de Plummer)

La PAAF, o punción-aspiración aguja fina, consiste en la punción desde el exterior y bajo control de ecografía de un nódulo tiroideo con objeto de obtener de forma precoz una muestra para análisis del mismo por parte de anatomía-patológica que nos permita saber si su naturaleza es benigna o maligna.

El hipertiroidismo es una situación que se produce cuando existe un exceso de producción de hormona por parte de la glándula tiroidea. Se manifiesta por la presencia de síntomas como irritabilidad, nerviosismo, aumento de la frecuencia cardíaca, pérdida de peso, insomnio y mala tolerancia al calor; en la analítica, veremos unos valores elevados de hormonas tiroideas (T3 y L-T4) y muy bajos o frenados de TSH.

Pese a que tiene tratamiento médico (fármacos antitiroideos), el mejor tratamiento para los pacientes con un nódulo tiroideo o un bocio multinodular es la cirugía, ya que permite tratar de forma definitiva la causa del hipertiroidismo y un análisis del tiroides que se reseca.

Una excepción a esta regla es la enfermedad conocida como Graves-Basedow, en la que el hipertiroidismo tiene un origen autoinmune (es decir, que es nuestro propio organismo el que nos ataca) y existe una alternativa eficaz a la cirugía, que es la administración de Iodo Radioactivo; el especialista de Endocrinología explicará al paciente los pros y contras de cada tratamiento, haciéndolo partícipe de la decisión final.

El hipotiroidismo consiste en el cese, habitualmente definitivo, de la función tiroidea, con unos síntomas muy característicos como la ganancia de peso, la tendencia al sueño, cansancio pese a la actividad física escasa, bradicardia y aletargamiento. En los análisis de sangre apreciaremos niveles hormonales muy bajos en sangre y valores muy elevados de TSH.

Es una situación relativamente frecuente en nuestro medio y su tratamiento es médico, consistiendo en la administración oral de hormona tiroidea (Levotiroxina). Las únicas situaciones que requieren tratamiento quirúrgico en el paciente con hipotiroidismo son aquellas que asocian un estado de bocio con las indicaciones que antes hemos explicado.

El cáncer de tiroides es, dentro de los cánceres que el ser humano puede tener, quizás el de comportamiento más “benigno”. ¿Porqué decimos esto?. Pues porque el 90% corresponden al grupo de cánceres bien diferenciados (papilar o folicular) y su curso clínico es relativamente índole, ya que:

• La mayoría se curan simplemente con la cirugía realizada por un cirujano con experiencia en cirugía endocrina.
• Cuando se reproducen, lo hacen con más frecuencia en el cuello en forma de enfermedad ganglionar, siendo de nuevo la cirugía la opción que puede permitir un tratamiento de intención curativa.
• En ellos no hay lugar ni sitio para la quimio ni para la radioterapia, lo cuál permite a estos pacientes librarse de los efectos secundarios y el deterioro de la calidad de vida secundario a estos tratamientos.
• Cuando existe metástasis a distancia, existe la posibilidad del tratamiento con Iodo Radioactivo, que es muy efectivo y bastante inocuo.
• Con los tratamientos combinados, la supervivencia de los pacientes con cáncer de tiroides está, respectivamente, en el 95% y el 80% a 25 años para los cánceres papilares y foliculares.

Sin embargo, el 10% de los cánceres de tiroides permanecen a la variante medular o bien anaplásico, que tienen mucho peor pronóstico por el alto riesgo de reproducirse de los primeros y las pocas posibilidades de cirugía curativa los segundos.

Las intervenciones que se realizan habitualmente sobre el tiroides son dos: la tiroidectomía total y la parcial o hemitiroidectomía.

La tiroidectomía total es la que se realiza con más frecuencia y se indica ante la sospecha de cáncer de tiroides, en los bocios multinodulares y en los nódulos solitarios con mala función tiroidea de base o hipotiroidismo asociado.

La tiroidectomía parcial o hemitiroidectomía se indica sólo en los casos de nódulo único con buena función tiroidea de base y sin PAAF diagnóstica de cáncer, y consiste en la resección del lóbulo enfermo y del istmo tiroideo. Se preserva íntegro el lóbulo del otro lado.

Ante la confirmación diagnóstica preoperatoria de un cáncer de tiroides, se debe realizar asociada a la tiroidectomía total una limpieza de ganglios (llamada “linfadenectomía”) de la zona central del cuello dónde se aloja el tiroides; si en los laterales del cuello se palpan los ganglios aumentados de tamaño o la ecografía revela un tamaño patológico de los mismos, se debe realizar una limpieza ganglionar a dicho nivel con objeto de no dejar enfermedad residual activa.

La incisión estándar que se usa para la tiroidectomía es una pequeña incisión transversa en el cuello de 5-7 cm, que se cerramos con suturas intradérmicas (no hay puntos por fuera) y habitualmente sin dejar drenaje. Los pacientes suelen ser alta en menos de 24 horas la mayoría, y todos en un plazo inferior a 48 horas.

Las complicaciones potenciales asociadas a la cirugía tiroidea son, esencialmente, tres:

1. Hematoma sofocante, que se presenta en <1% de los casos. Consiste en la ocupación del espacio central del cuello dónde se alojaba el tiroides por sangre a tensión, de manera que comprime la vía respiratoria y puede generar asfixia. Su tratamiento es la descompresión urgente en el quirófano, abriendo la herida y limpiando el hematoma. Es habitual en estos casos tener que asocia una traqueostomía que casi siempre es temporal.
2. Lesión de los nervios recurrentes. Los nervios recurrentes o laríngeos inferiores son los responsables de que podamos hablar porque le dan fuerza a las cuerdas vocales para que se abran y el paso del aire a su través provoca los sonidos que constituyen nuestro habla. Están escondidos detrás de cada lóbulo tiroideo, su tamaño es menor de 1 mm de diámetro y es frecuente que se traumaticen durante la manipulación de la glándula tiroidea en el acto quirúrgico. A veces, dicho traumatismo se traduce en una parálisis temporal (o paresia) que puede durar entre 2 y 8 semanas antes de su recuperación completa y que objetivamos como ronquera más o menos marcada en el postoperatorio inmediato. Esta complicación ocurre en menos del 10% de los casos y siempre se relaciona con la magnitud de la cirugía y el tamaño del bocio o cáncer que se trata.
3. Hipoparatiroidismo. Consiste en la presencia de una función deprimida de las glándulas paratiroideas en el postoperatorio inmediato como consecuencia de la lesión inadvertida o simplemente aturdimiento de dichas glándulas durante la cirugía. Las glándulas paratiroideas existen en número de 4 y se localizan 2 alrededor (para-) de cada lóbulo tiroideo (-tiroides), siendo responsables del mantenimiento de unos niveles adecuados de calcio en sangre. No dañarlas debe ser un objetivo de la cirugía tiroidea, pero a veces la proximidad hace inevitable su manipulación y desvascularización, lo que se manifiesta en el postoperatorio inmediato como niveles bajos de calcio en sangre (hormigueos en la boca y en las puntas de las manos y los pies, entumecimiento y agarrotamiento de muñecas y tobillos). Se trata con la administración de calcio y vitamina D durante el tiempo que las paratiroides tardan en recuperar su función normal en los casos transitorios (12-16%) y de por vida cuando el daño es permanente (2-4%).

¿Qué pasa con la función de la glándula tiroidea cuando me opero?

Evidentemente, si la cirugía que se realiza es una tiroidectomía total desaparece la capacidad del organismo para producir la hormona tiroidea y el paciente debe tomar tratamiento sustitutivo. Desde hace muchos años, la hormona tiroidea se comercializa con el nombre genérico de Levotiroxina en forma de unas pequeñas pastillitas muy fáciles de tomar. Los controles periódicos con el especialista de Endocrinología permitirán ajustar la dosis adecuada para cada paciente.

Cuando la cirugía realizada es una tiroidectomía parcial o hemitiroidectomía, pueden ocurrir dos situaciones:

• Que el lóbulo remanente sea capaz de producir la cantidad de hormona suficiente para una buena función; en este caso, el paciente precisa controles analíticos cada 4-6 meses para valorar su función tiroidea activa.
• Que el lóbulo remanente no tenga reserva para suplir toda la función tiroidea, con lo cuál se precisará la administración de una dosis complementaria que será ajustada en los controles por Endocrinología también.

GLÁNDULAS PARATIROIDEAS

Las glándulas paratiroides son 4, y como su propio nombre indica se ubican en la vecindad de la glándula tiroidea, en disposición posterior y justo al lado de cada uno de polos superior e inferior de cada lado.

Tienen un tamaño que oscila entre los 3-6 mm y su función es regular el metabolismo del Calcio en sangre, y lo hacen mediante la producción de la hormona paratiroidea, también llamada paratohormona (PTH).

¿Qué es el hiperparatiroidismo primario?

El hiperparatiroidismo primario consiste en el exceso de producción de PTH, que genera una movilización del calcio desde los huesos a la sangre y síntomas como cólicos nefríticos de repetición, hipertensión arterial y osteoporosis precoz por descalcificación. En la analítica se manifiesta como hipercalcemia (niveles elevados de calcio en sangre), hipercalciuria (niveles elevados de calcio en orina) y elevación de los valores de PTH en sangre.

El 90% de los casos de hiperPTH primario se debe a un adenoma de paratiroides. Un adenoma es un crecimiento autónomo y no controlado de una de las glándulas paratiroideas, que produce niveles exagerados de PTH y los síntomas anteriormente descritos. En el 10% restante, el hiperPTH primario se debe a un crecimiento asimétrico de las 4 glándulas, fenómeno que se conoce como hiperplasia y que suele ubicarse dentro de algún síndrome de neoplasia endocrina múltiple. El diagnóstico del hiperPTH primario exige, antes de la cirugía, estudios de localización de la glándula enferma, que son la ecografía cervical y la gammagrafía de sustracción con Tecnecio Sesta-MIBI.

¿Cuál es el tratamiento del hiperparatiroidismo primario?

En la literatura médica está ampliamente demostrado que uno de los factores que determinan el éxito en el tratamiento quirúrgico del hiperPTH primario es que la intervención la realice un cirujano con experiencia acreditada en cirugía endocrina.

El tratamiento del hiperPTH es la cirugía, que persigue la resección de la glándula o glándulas enfermas para normalizar los niveles de calcio en sangre. En los casos de adenoma bien localizado, el abordaje mínimamente invasivo se realiza por una pequeña incisión lateral de 3-4 cm que permite el acceso directo a la glándula afectada; la recuperación suele ser inmediata, es una cirugía con pocas complicaciones potenciales y los pacientes se van de alta a casa en menos de 24 horas. Cuando la sospecha es una hiperplasia o no existe un diagnóstico de localización, se realiza una incisión cervical central estándar (como la empleada para la cirugía tiroidea) y se exploran ambos lados en busca de glándula o glándulas patológicas; la intervención mínima consistirá en la resección de al menos 3 glándulas paratiroideas y media (paratiroidectomía subtotal).

Cuando se realiza siguiendo estos criterios, el porcentaje de éxito (entendido como normalización del calcio y de los niveles de PTH en sangre) llega a ser del 95-98% de los casos.

¿Qué son el hiperparatiroidismo recurrente y persistente?

Ambas situaciones suponen la existencia de niveles elevados de PTH en sangre tras una cirugía previa que se suponía exitosa. La persistencia indica que en ningún momento se han normalizado los niveles de calcio o bien que, tras un periodo de normocalcemia, vuelven a elevarse en un plazo de tiempo inferior a 6 meses; si este período es superior a 6 meses, el hiperPTH pasa a definirse como recurrente.

En ambos casos, el paciente debe ser reevaluado por el especialista de Endocrinología, los estudios de imagen repetidos (una TAC puede aportar información complementaria) y, en casi todos los casos, una nueva explotración quirúrgica cervical planteada.

¿Qué es el hiperparatiroidismo secundario?

El hiperPTH secundario es la elevación de los niveles de PTH en sangre como consecuencia de la activación de todas las glándulas paratiroideas (hiperplasia) de forma simultánea como respuesta a las alteraciones del metabolismo que se producen en los pacientes con insuficiencia renal crónica. Se genera una hipercalcemia de muy difícil control y el único tratamiento posible en los casos severos es la cirugía, que consistirá en una paratiroidectomía subtotal. Es siempre el especialista de Nefrología el que debe establecer la necesidad de operar o no.

¿Qué es el hiperparatiroidismo terciario?

Cuando la causa que motiva un fallo renal crónico y un hiperPTH secundario se corrige mediante un trasplante renal, es habitual que la hiperplasia de las glándulas paratiroideas se corrija y vuelvan a su actividad normal. Sin embargo, en algunos pacientes, una o más glándulas han tenido tal grado de estimulación que su hiperactividad se mantiene pese a la corrección del problema causal. En este caso, estamos ante un hiperPTH terciario, cuyo único tratamiento es la cirugía.

GLÁNDULAS SUPRARRENALES

Las glándulas suprarrenales (GSR) son dos pequeñas estructuras que se sitúan, a modo de “capuchones” o “gorros”, encima de cada riñón, y que tienen una gran importancia en el equilibrio hormonal de nuestro cuerpo. Cada GSR tiene una zona central llamada médula, en la que se produce la adrenalina, y una parte periférica llamada corteza, en la que se producen básicamente los corticoides, la aldosterona y parte de las hormonas sexuales, tanto masculinas como femeninas.

¿Qué hormonas se producen en la glándula suprrarenal?

• Las catecolaminas (adrenalina y su precursora, la noradrenalina (NA)), son las responsables del mantenimiento de niveles adecuados de tensión arterial (TA), frecuencia cardíaca y de la respuesta que tiene el organismo ante situaciones de estrés. Igualmente, colabora con la insulina, producida en el páncreas, en el mantenimiento de niveles adecuados de azúcar en sangre.
• Los corticoides se producen en la llamada zona fascicular de la corteza suprarrenal, y son responsables de muchas funciones orgánicas, entre otras del mantenimiento de la TA, de la respuesta al estrés y del control de los procesos inflamatorios, de modo que son parte importante del sistema defensivo.
• La aldosterona es la hormona que se produce en la zona glomerular de la corteza, y su misión fundamental es también colaborar en el mantenimiento de una TA adecuada mediante la retención de agua y sal en el riñón.
• Las hormonas esteroideas sexuales se producen en la zona reticular de la corteza, y son las responsables del desarrollo de los llamados caracteres sexuales secundarios (vello corporal, gravedad de la voz, desarrollo de genitales externos…) ya sea de forma directa o mediante acción conjunta con las gónadas (testículos y ovarios).

¿Qué enfermedades pueden requerir una operación de una GSR?

Las enfermedades de las GSR que van a requerir su extirpación son aquellas en las que existe un exceso de producción de las mismas o bien en las que existe, con normal funcionamiento, un aumento del tamaño de la GSR que haga pensar en un tumor maligno.A) Los excesos de producción de hormonas se producen por crecimiento autónomo no controlado de un grupo de células de alguna de las capas anteriormente definidas (normalmente conocido como adenoma), y generan síndromes bien definidos:

• Síndrome de Cushing, cuando hay niveles elevados de glucocorticoides por sobreproducción desde la capa fascicular.
• Síndrome de Conn, cuando es la zona glomerular la que produce aldosterona en exceso.
• Síndromes de virilización, cuando desde la capa reticular se producen niveles muy elevados de esteroides sexuales.
• Feocromocitoma, que así es como se conocen a los tumores que se producen en la médula suprarrenal y producen altos valores de catecolaminas, manifestándose como taquicardia y crisis hipertensivas severas.

El 90% de estos casos de exceso de producción se van a deber a tumores benignos, y sólo en el 10% de los casos se tratará de un carcinoma suprarrenal funcionante o bien un feocromocitoma metastásico.B) El gran desarrollo y crecimiento de las pruebas de imagen como el TAC y la RNM, que cada vez se hacen más, ha permitido identificar tumoraciones en las glándulas suprarrenales que no producen ninguna hormona y que se llaman “incidentalomas”. Lo más importante de estos incidentalomas en su tamaño; cuando son menores de 3-4 cmt, sólo requieren seguimiento periódico con estudios de imagen; sin embrago, cuando son mayores de 4-5 cm tienen un riesgo de ser malignos del 10-15% y se recomienda la cirugía.

¿Qué debo saber del cáncer suprarrenal?

El cáncer suprarrenal es poco frecuente pero tremendamente agresivo. En menos de la mitad de los casos hay producción hormonal que permite su diagnóstico más temprano, pero en el resto de los casos cuando se diagnostica se trata ya de una gran masa que es frecuente que haya infiltrado (o englobado) tejidos u órganos de vecindad. Dado que no existe ni quimio ni radioterapia eficaces para su tratamiento, una cirugía agresiva realizada por un cirujano con experiencia oncológica.

¿En que consiste la cirugía de las glándulas suprarrenales?

La cirugía consiste en la extirpación de la glándula suprarrenal afectada, y ello debe hacerse hoy día siempre por vía laparoscópica de forma sistemática; se realizan 3-4 incisiones de 5 ó 10 mmt y el paciente se coloca en posición de decúbito lateral. Las única discusión se centra en casos de sospecha de malignidad o en casos de que la tumoración tenga más de 8-9 cm, casos en los que muchos cirujanos prefieren, por seguridad para el paciente, la vía abierta.
La laparoscopia permite una recuperación funcional muy rápida, con altas en 24-48 horas y plazos para la realización de una vida normal de 12-14 días. Sus complicaciones postoperatorias son escasas.