El pasado mes de junio se realizó por primera vez en Andalucía en un centro privado una técnica quirúrgica pionera para tratar las metástasis hepáticas de cáncer digestivo. Se trata de la técnica ALPPS y el equipo encargado de llevar a cabo esta exitosa intervención pertenece al Instituto Quirúrgico de Andalucía. En concreto, esta técnica ha sido realizada como primer cirujano por el Dr. José Antonio Pérez Daga, especialista en Cirugía Hepato – Bilio – Pancreática; y por el Dr. César Ramírez Plaza, Director del Instituto Quirúrgico de Andalucía y Jefe del Servicio de Cirugía Digestiva y Oncológica del Hospital QuirónSalud Málaga y único cirujano andaluz que ha obtenido por examen acreditativo el Diploma Board Europeo en Cirugía Hepática. Hablamos con los cirujanos que han llevado a cabo con éxito y sin complicaciones la técnica ALPPS, el Dr. José Antonio Pérez Daga y el Dr. César Ramírez Plaza.
Dr. José Antonio Pérez Daga
¿A qué nos referimos cuándo hablamos de metástasis hepáticas?
Dr. José Antonio Pérez Daga: Los tumores malignos más frecuentes del hígado son los que se producen por extensión de tumores de otra localización, lo que se conoce técnicamente como metástasis hepáticas. Los cánceres del aparato digestivo, en especial los que se originan en el intestino grueso (colon y recto), son los responsables de la mayor parte de las metástasis hepáticas, que también pueden tener su origen en tumores de páncreas, estómago, esófago, riñón o mama, entre otros.
Hasta ahora, ¿cómo se han tratado las metástasis hepáticas?
Dr. César Ramírez Plaza: La evolución de la técnica quirúrgica, la disponibilidad de una tecnología e instrumental cada vez más específico y dirigido a la cirugía del hígado (para evitar el sangrado y los problemas derivados de los conductos biliares intrahepáticos, que son los factores clave en esta cirugía), la disponibilidad de estudios de radiología cada vez de más calidad para localizar los tumores y la mejoría de los cuidados intensivos postoperatorios han permitido que sean cada vez más los pacientes susceptibles de ser sometidos a cirugía del hígado para extirpar las metástasis.
Entonces, ¿es posible sobrevivir a las metástasis hepáticas?
Dr. José Antonio Pérez Daga: La resección de las metástasis hepáticas en su totalidad supone, sin ninguna discusión, el principal factor que puede proporcionar una curación posible o una supervivencia más prolongada en los pacientes que las padecen; esto es especialmente relevante en las metástasis del cáncer colorrectal, que son con mucho las que más se operan y suponen más del 60% de las indicaciones de cirugía hepática en la actualidad.
Pero, ¿puede una persona vivir sin hígado?
Dr. César Ramírez Plaza: Bajo ningún concepto. Uno de los problemas a los que nos enfrentamos los que hacemos este tipo de cirugía habitualmente es saber cuánto hígado se puede quitar, en función de la cantidad de enfermedad metastásica que hay, para que el paciente pueda seguir teniendo una vida normal. Si el hígado del paciente es sano se puede quitar hasta un 80% de su volumen, si el paciente ha estado sometido a mucha quimioterapia hasta el 65% y si es cirrótico, bien compensado, hasta un 60%.
Son porcentajes que corresponde a gran parte de un órgano vital, ¿no?
Dr. José Antonio Pérez Daga: El hígado tiene una gran capacidad de regeneración, que es máxima en hígado sano y menor en las demás circunstancias. Cuando nos vemos en situaciones límite en pacientes con enfermedad muy extensa y estamos en la frontera de los parámetros de viabilidad antes expuestos, las soluciones deben pasar por intentar que el remanente (el hígado sano que va a quedar) aumente su tamaño antes de proceder a quitarlo por completo.
¿Y cómo se logra esto?
Dr. César Ramírez Plaza: Esto lo vamos a conseguir quitándole una buena parte de la sangre que le llega al hígado que va a ser extirpado antes de quitarlo, con lo que provocará que crezca como compensación el hígado sano no tumoral, basándonos en la anteriormente comentada capacidad regenerativa del hígado.
¿En qué consiste la técnica ALPPS?
Dr. José Antonio Pérez Daga: La técnica ALPPS (“asocciated liver partition and portal ligation for staged hepatectomy”, en castellano “partición del hígado y ligadura portal para hepatectomía diferida”) se trata de una técnica de cirugía del hígado de alta complejidad en la que a los pacientes con casos límite se les somete en el mismo ingreso a dos intervenciones quirúrgicas: en la primera se separan el hígado sano del enfermo por completo (quedando el hígado como un “libro abierto”) pero manteniendo el aporte arterial de sangre, el drenaje biliar y el drenaje venoso del hígado enfermo, al que se le liga o secciona la rama de aporte venoso portal correspondiente (en concreto, el 70% del volumen de sangre que le entra al hígado) provocando así que toda la sangre de la porta se dirija al hígado sano remanente.
Dr. César Ramírez Plaza
Digamos que la primera operación es propiciar el crecimiento del hígado sano. ¿Cuándo se extirpa, por así decirlo, la parte mala del hígado?
Dr. César Ramírez Plaza: Una vez que ha transcurrido de esta primera intervención una semana, se le realiza al paciente un TAC que nos confirme que el hígado remanente (hígado sano) se ha hipertrofiado (suele duplicar su tamaño). El hígado enfermo, afectado por las metástasis, ha servido durante esta semana como hígado auxiliar mientras crece el volumen del hígado sano. Cuando el volumen del hígado sano es suficiente para evitar la insuficiencia hepática postoperatoria el paciente vuelve a quirófano y se extirpa el hígado enfermo.
¿Es la técnica ALPPS garantía de éxito?
Dr. César Ramírez Plaza: Hay que tener claro que para que este tipo de cirugías pueda acometerse con garantías de éxito es preciso que sea llevada a cabo en centros de alto volumen, acostumbrados a este tipo de cirugía, y por cirujanos entrenados, formados y acreditados en este tipo de cirugía; por eso, el Servicio de Cirugía General y Digestiva de Hospital QuirónSalud Málaga es referencia para el tratamiento de la patología oncológica avanzada en Málaga, incluyendo la Hepato-Bilio- Pancreática.
