¿Qué hacer con el paciente con colelitiasis asintomática?

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foto gases Con la proliferación de las pruebas de imagen es cada vez más frecuente el hallazgo incidental de patologías no conocidas por los pacientes y que además, una vez interrogados, no les han generado síntomas algunos durante su vida. Una de las patologías más frecuentes a las que los especialistas de Cirugía General y Digestiva y los de Medicina Interna y/o Digestivo nos enfrentamos es a la colelitiasis, es decir, a la presencia de piedras en la vesícula. Cuando los pacientes presentan síntomas típicos como los cólicos biliares, o bien complicaciones de la colelitiasis (colecistitis aguda o infección de la vesícula; pancreatitis aguda o inflamación del páncreas, que puede ser especialmente grave; coledocolitiasis o presencia de piedras en el conducto biliar principal que obstruye el flujo a su través y produce ictericia por ascenso de la bilirrubina en sangre; y, finalmente, el cáncer de vesícula biliar) no existe ninguna duda de que la vesícula debe ser extirpada por cirugía.
La técnica de abordaje y el momento de colecistectomía (que así es como se llama a la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar) dependerán del paciente y el contexto clínico. Como regla general, cuanto antes se opere el paciente va a ser mejor y además más probable que se pueda hacer por un abordaje laparoscópico o mínimamente invasivo.

El problema y la duda se nos plantea cuando nos enfrentamos a un paciente con colelitiasis asintomática. ¿Qué debemos hacer en una afección que llega a alcanzar al 10 por ciento de la población? Clásicamente no existen en la literatura médica argumentos de peso científico que justifiquen la indicación de la cirugía. Ya a finales del siglo pasado se publicaron series prospectivas de pacientes asintomáticos con seguimiento a largo plazo que resultaban en un riesgo de desarrollar síntomas de un 2 por ciento cada año, complicaciones en un 0’3 por ciento por año, y cáncer en un 0.02 por ciento (NEJM 1982; 307(13): 798-800; Conferencia de Consenso Francesa de 1991 sobre Colelitiasis); y recientemente Venneman en un modelo de Markov tampoco encontraba el beneficio de la colecistectomía profiláctica (Am J Gastronterol 2005; 100(11): 2540-50; Scand J Gastronterol 2012; 47(11): 1257-65).
Así, solo se justificaría hoy día de forma clara en aquellos pacientes en los que las pruebas de imagen revelen la existencia de una vesícula en porcelana o calcificada (riesgo de cáncer de vesícula biliar del 25 por ciento), pacientes inmunodeprimidos de base o por fármacos (por ejemplo, pacientes trasplantados), pacientes con pólipos vesiculares que crecen en controles sucesivos y, finalmente, en subgrupos seleccionados de países con alta prevalencia de cáncer de vesícula biliar (población hispana de Chile y población maorí, sobre todo). En muchos estudios y revisiones se discute indicar la colecistectomía de forma profiláctica también en pacientes con cálculos mayores de 3 cm o menores de 5 mm y cuando la expectativa de vida media del paciente está por encima de los 20 años desde el momento de diagnóstico (Trop Gastronterol 2004; 25(2): 65-8). Es aquí dónde está hoy el punto de debate y la mayor discordancia que los cirujanos tienen.

El otro punto de debate clave es, en mi opinión, que se considera como un “paciente asintomático”. La colelitiasis no siempre genera cólicos típicos sino que muy frecuentemente se manifiesta clínicamente como una dispepsia del piso abdominal superior poco específica, intolerancia a comidas grasas o con fritos de poca calidad o indigestiones sin más. Y no es fácil, cuando se interroga al paciente por la presencia de estos síntomas, que el paciente los niegue con rotundidad más aún si hace transgresiones de fines de semana o vacacionales. Además, en el tiempo actual, la colecistectomía laparoscópica es una operación muy segura con muy escasa morbilidad y que resulta en una buena calidad de vida postoperatoria, siendo un tratamiento definitivo y además preventivo de ulteriores complicaciones. Creo que los casos deben analizarse uno por uno y hacer al paciente consciente de todo esto que he comentado y tomar la decisión más acorde para él, asumiendo la necesidad de seguimiento, ciertas restricciones dietéticas y una potencialidad de complicaciones que pueden ser graves en balance con un procedimiento quirúrgico que es de alta seguridad hoy día. Mi opinión respecto al paciente asintomático es que hoy día a los jóvenes, sin patología de base y con cálculos grandes o infracentimétricos y ante la ausencia de un dictamen claro de Medicina Basada en la Evidencia debe ofrecérsele la cirugía como mejor opción que el tratamiento expectante; y si interrogamos bien será difícil encontrar muchos realmente asintomáticos.

dr_cesar_ramirez_plaza_blog *Artículo escrito por el Dr. César Ramírez Plaza, director del Instituto Quirúrgico de Andalucía y Jefe del Servicio de Cirugía General y Digestiva de Hospital Quirón Málaga.

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